Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.
В этой статье мы поговорим о том, какие бывают виды резекции поджелудочной железы, какими осложнениями они могут сопровождаться, и каковы риски.
Наш эксперт в этой сфере:
Рябов Константин Юрьевич
Главный хирург, онколог, эндоскопист
Позвонить врачу
Блиц-опрос онколога — хирурга Константина Юрьевича Рябова
Какой должен быть опыт хирурга для расширенной панкреатодуоденальной резекции (ПДР)? И почему?
Не меньше 20 лет. Как стать хорошим каратистом — 3 года на удар, 3 года на блок, 3 на стойку. … Мы добавим еще 3 года на падение… и практически удвоим!
Почему надо лечиться у Вас?
Главное в прогнозе выживаемости после ПДР, это собственно стандартное международно принятое выполнение самого вмешательства с детальным соблюдением техники и технологии. Именно такого, которое было бы проведено, будь пациент в США или в Германии. Единственным объективно измеряемым показателем будет ранняя послеоперационная летальность, равная 1%.
Есть ли авторские методики ПДР?
В настоящее время авторская методика проведения ПДР при раке поджелудочной железы — бессмысленное занятие. Варианты операции многократно описаны, вместе с прогнозами выживаемости при различных видах рака. Алгоритмы просто нужно знать. Изобретатель велосипеда — это тот, кто мало что знает и не хочет учиться.
Почему не в онкоцентр, не в ЕМЦ, не в ОАО Медицина?
Немного нарушу коллегиальную деонтологию. При всем уважении к коллегам, одни в силу научного характера учреждения, вторые в силу желания выделить себя в ряду коллег, У нас стандартная международная школа, основанная на суммарном опыте десятков тысяч операций. Такого количества ГПДР и ПДР не выполнено нигде.
Почему операцию при раке поджелудочной железы нельзя отложить?
Поджелудочная железа находится в зоне крайне рыхлой клетчатки, и при этом обильно кровоснабжается, и от нее идет обильный лимфоотток. Поэтому рак поджелудочной железы крайне быстро метастазирует в окружающие ткани, по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Почему ее надо сделать первой? Без удаления первичного очага подавить рост опухоли практически не возможно. Сохранение первичного очага снизит выживаемость пациентов до «0».
Немного об анатомии поджелудочной железы
Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.
Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:
- Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
- Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.
В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.
Степени рака поджелудочной
Выделяют 4 степени рака поджелудочной железы, каждая из которых имеет свои особенности и прогнозы на жизнь:
Первая степень – новообразование имеет четкие границы, в диаметре достигает не более 2 см. Локализуется исключительно в тканях поджелудочной железы, метастазы в другие органы ЖКТ отсутствуют. Пальпация левого подреберья брюшной полости не вызывает острых болей. Не имеет четко определенной симптоматики, поэтому диагностируется крайне редко.
Может быть трех видов:
нулевая – опухоль небольших размеров, располагается строго в пределах мембран тех клеток, из которых началось перерождение; 1А – опухоль прорастает сквозь мембрану, формируя четко очерченные симметричные контуры; 1Б – не распространяется на другие органы, не имеет метастаз, но отмечается стремительный рост опухоли.
Вторая степень – опухоль не превышает 3 см в диаметре, поражается кровеносная система, нарушается естественный кровоток. В стадии 2А возможно поражение близ лежащих органов: двенадцатиперстной кишки, протоки, метастазы при этом отсутствуют. Для стадии 2Б характерно более агрессивное течение, а также поражение лимфатической системы с формированием метастаз.
Третья степень – опухоль активно развивается, постоянно увеличиваясь в размерах. Ее клетки и ткани способны прорастать в ткани близ лежащих органов ЖКТ, нарушая их работу. Метастазы распространяются не только на расположенные рядом лимфоузлы, но и могут проникать в костный мозг. Обычно третья степень характерна для мужчин, страдающих алкоголизмом. Часто сопровождается циррозом печени и асцитом (увеличение внутрибрюшной жидкости).
Четвертая степень – увеличивается интоксикация всего организма, а злокачественное новообразование может распространяться в отдаленные органы: почки, мочевой пузырь, половые органы. Метастазы в костном мозге буквально не оставляют человеку шансов а жизнь, а прогноз в данном случае самый непредсказуемый и неблагоприятный.
Но не только степени рака влияют на продолжительность жизнедеятельности. При диагностике также берут во внимание гистологическое исследование самой опухоли, что позволяет спрогнозировать ее дальнейшее развитие. Исходя из типа опухоли и ее строения, выделяют такие виды рака поджелудочной, как:
муцинозные цистаденокарциномы; протоковая аденокарцинома; муцинозная аденокарцинома; железисто-плоскоклеточный рак.
Гастропанкреатодуоденальная резекция при раке поджелудочной железы: делать или не делать?
Стоит ли делать операцию? Приведет она к продлению жизни? Или диагноз рак поджелудочной — это приговор, и делать ничего не нужно. Какие осложнения развиваются после операции? Насколько увеличится ожидаемая продолжительность жизни после операции на поджелудочной железе?
Делать или не делать ПДР / ГПДР? Почему такой вопрос существует в голове у пациентов с раком поджелудочной железы? К сожалению, в нашей стране низкое качество хирургической помощи у данной конкретной категории больных. Деградация хирургических школ в большинстве академических учебных учреждений нашей страны приводит к высокой интра- и послеоперационной смертности, а также к неудовлетворительным отдалённым результатам операции. Это очень часто служит основанием для отказа лечащих врачей-онкологов от радикальных вмешательств при раке поджелудочной железы. Аналогичных взглядов придерживаются врачи-смежники — эндокринологи, эндоскописты, просто хирурги. На это наслаивается разнобой в зарубежной и отечественной научной прессе в отношении прогноза выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции.
Почему? Критерии диагноза, классификация опухолей поджелудочной железы, стадирование отличаются в Японии, США и западной Европе.
Объективная реальность такова: в лучших больницах мира стандартная панкреатодуоденальная резекция дает 1% смертность, то есть из 100 прооперированных пациентов погибает один во время операции. В обычных городских больницах, где хирурги не имеют потока операций, и фактически «тренируются» в большой онкохирургии, интраоперационная летальность при ГДПР может достигать 12,5%.
Самые тяжелые для восприятия пациентами и их родственниками данные — результаты выживаемости больных с раком поджелудочной железы после радикальной операции. В среднем, год после операции проживает, по различным данным, от 30 до 70% пациентов; средняя продолжительность предстоящей жизни после ГПДР составляет, по отечественным данным, 12 — 15,5 мес.; пятилетняя выживаемость даже после операций в лучших мировых центрах и комбинированной терапии не превышает 3,5–15,7%. Поэтому, делать операцию или нет — выбор за Вами!
Необходимость и противопоказания к оперативному лечению
Поджелудочная железа тесно связана с 12-перстной кишкой, желчным пузырем, поэтому заболевания указанных органов пищеварительной системы могут давать схожие симптомы. Для уточнения источника проблем необходима дифференциальная диагностика.
Не при всех болезнях поджелудочной необходима операция. С некоторыми успешно справляются консервативные методы лечения. Существует ряд абсолютных и относительных показаний для операции на поджелудочной железе.
Хирургического лечения требуют опухоли и кисты, препятствующие оттоку железистого секрета и, в некоторых случаях, острый панкреатит. Неотложного вмешательства хирурга требуют следующие заболевания:
- острый панкреатит, который сопровождается некротизацией (отмиранием) тканей,
- гнойные абсцессы,
- травмы, осложненные внутренним кровотечением.
Операция при панкреатите может проводиться также в случае тяжелого хронического течения болезни, которое сопровождается сильным болевым синдромом.
Камни в поджелудочной железе в первую очередь пытаются ликвидировать консервативными методами, однако если образования крупные, то чаще всего единственным способом избавиться от них является хирургическая операция.
При диабете 2 и 1 типа вмешательство хирурга может потребоваться при серьезных осложнениях: проблемах с сосудами, нефропатии, в том числе прогрессирующей.
В чем залог успешных операций?
Итак, раз нужно делать операцию панкреатодуоденальную резекцию при раке поджелудочной железы, то как и где ее сделать?
Во-первых. В стандартах NCCN определено, что операцию гастропанкреатодуоденальной резекции требуется проводить сразу после постановки диагноза рака поджелудочной железы, причем даже без гистологической или цитологической верификации, а на основании ПЭТ-КТ и магнитно-резонансной томографии. Это требование связано с тем, что даже во время лапароскопической интраоперационной биопсии поджелудочной железы частота ложноотрицательных ответов превышает 10%. К сожалению, это выясняется уже поздно, после перехода заболевания в неоперабельную стадию. Поэтому мы считаем оправданным после проведения ПЭТ-КТ и МРТ проводить операцию ПДР.
Во-вторых. Рак поджелудочной железы в силу специфики пораженного органа практически сразу поражает микрометастазами всю окружающую поджелудочную железу соединительную ткань, клетки опухоли формирую микрометастазы вдоль сосудисто-нервных пучков по ходу лимфатических сосудов, в ближайших лимфоузлах, в парааортальных лимфоузлах, в стеках воротной и селезеночной вен. Микрометастазы формируются даже при небольших — от 0,4 до 3,5 см одиночных первичных опухолевых очагах РПЖ.
То есть, фактически, даже при 1-й стадии РПЖ микрометастазы поражают большинство лимфоузлов, не удаляемых при стандартной технике ГПДР, а именно регионарные и околопанкреатические лимфоузлы, а также лимфоузлы юкстарегионарного коллектора.
В то же время окончательное решение об объеме ПДР принимают интраоперационно, во время визуального осмотра органов брюшной полости при исключении отдалённых метастазов и местной распространённости процесса. В остальных случаях ситуация расценивается как неоперабельная (нерезектабельная), поскольку считается, что опухолевая инфильтрация забрюшинной клетчатки, включая нервные сплетения и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, делает операцию технически невозможной. Поэтому мы в ходе проведения операции стараемся при любых обстоятельствах выполнить максимально большой объем резекции с резекцией регионарных лимфатических узлов, а также в ряде случаев с сосудистой резекцией, что собственно и повышает выживаемость наших пациентов.
По нашему опыту, наилучшая 5-летняя выживаемость после расширенной ГПДР наблюдается при небольших опухолях головки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома), без визуально определяемой при операции инвазии брыжеечных сосудов, лимфоузлов юкстарегионарного коллектора и отдаленных метастазов.
Позвоните врачу сейчас!
В-третьих. У большинства больных с раком головки поджелудочной железы не выявлены метастазы в лимфоузлы вокруг хвоста поджелудочной железы, а также метастазы в воротах селезенки, клетчатку средостения. Интересно, что, как правило, не выявляется опухолевого поражения в дистальном направлении по ходу протока поджелудочной железы.
Поэтому важно учитывать в объеме операции характер поражения. В идеале, и гистологический вариант опухоли, поскольку именно он определяет выживаемость пациентов. Так, стандартная ПДР при протоковой аденокарциноме головки панкреаса дает идеальные ближайшие результаты (интра — и послеоперационная летальность 0-5%), неудовлетворенные отдаленные результаты (медиана продолжительности жизни после операции 10-18 месяцев, 5-летней выживаемости нет). В то же время операция при цистаденокарциноме головки поджелудочной железы дает показатель 5-летней выживаемости до 60-78%. Поэтому мы используем не классическую операцию Уиппла, предложенную еще в начале 20 века, а различные ее вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.
В-четвертых. Поскольку в клинике «Медицина 24/7» проводится расширенная ГПДР, то нами чаще всего единым комплексом резецируется головка и тело поджелудочной железы, пилорический отдел желудка вместе с малым сальником и правой половиной большого сальника, 12-перстная кишка, желчный пузырь, дистальная часть общего печеночного протока и полностью общий желчный проток. В удаляемые единым комплексом ткани входят прилежащие соединительная ткань, лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения, фасциально-клетчаточные футляры всех крупных сосудов в области операции. Кроме того, при наличии подозрений на опухолевую инвазию верхней брыжеечной вены, воротной вены, последние резецируются. Кроме того, осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен.
В-пятых. Наши собственные данные и данные японских и американских коллег свидетельствуют, что реальная 5-летняя выживаемость более 15%, а в пределе, при нейроэндокринных опухолях — 85% достигается при максимально расширенной ГПДР, с последующим тщательным гистологическим исследованием всего операционного комплекса, при которой не выявлены, или выявлены одиночные метастазы в лимфоузлы юкстарегионарного коллектора. Однако, большой объем операции сталкивается с другой проблемой — переносимости расширенной ГПДР. Чем шире объем ГПДР, тем выше частота осложнений — послеоперационной диареи, несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Удивительно, но длящаяся несколько месяцев после операции диарея косвенно свидетельствует об объеме операции и прогнозирует положительный отдаленный результат расширенной ГПДР.
В-шестых. В России, поскольку при экзокринном РПЖ наиболее часто выполняется стандартная ГПДР, то большинство пациентов умирает в первый год после операции вне зависимости от распространенности опухолевого процесса, 3 года переживают единичные больные. Важно знать, что данные приводимые в большинстве даже научных работ основаны на так называемых таблицах дожития, которые завышают пятилетнюю выживаемость по сравнению с прямыми данными почти в четыре раза; мы же имея опыт наблюдения за сотнями пациентов, начиная с 1996 года, используем только прямые данные наблюдений. Подавляющее большинство пациентов при этом умирает от прогрессирования рака поджелудочной железы из-за развития локальных рецидивов без метастазов в печень после стандартной ГПДР.
Именно поэтому в 2008 г. моя научная группа впервые в России выполнила операцию экстирпацию культи поджелудочной железы при рецидиве рака поджелудочной железы после ранее выполненной панкреато-дуоденальной резекции (внесена в реестр операций в Германии). Данное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентам еще на 12-24 месяца, даже при рецидиве РПЖ.
Возраст пациентов
Чем старше человек, тем больше шансов того, что у него имеются проблемы с поджелудочной железой. Это напрямую связано с неправильным образом жизни, а также такими неблагоприятными факторами:
алкоголизм; ожирение из-за неправильного питания; низкое качество потребляемой воды; злоупотребление сладкими газированными напитками.
В группу риска чаще всего попадают мужчины в возрасте от 25 до 55 лет. Коварность заболевания в том, что оно не дает о себе знать на ранних стадиях. Обычно онкология диагностируется, когда пациент выявляет острые боли в животе, ухудшение общего состояния, расстройство пищеварения, что характерно для 2-3 стадии. Рак поджелудочной железы на ранних стадиях выявляются всего у 5-7% всех пациентов при плановом осмотре.
В большинстве случаев рак выявляется на 3-4 стадии, когда у пациента имеются явные симптомы заболеваний органов ЖКТ:
нарушение пищеварения и боли в животе после приема пищи; желтушность кожи; увеличение живота в объеме; резкое снижение веса; полное отсутствие аппетита; токсикоз.
Помимо возраста на продолжительность жизни также могут влиять такие факторы, как:
Локализация опухоли – определяет возможность или невозможность операции. Рак поджелудочной железы может иметь три уровня расположения: головка, хвост, перерождение всего тела. Провоцирующий фактор – определяет причину формирования новообразования. Может быть трех типов: гастринома, инсулинома, глюкагонома. Гистология опухоли – помогает оценить ее структуру, состав и форму, а также скорость перерождения.
Основные виды операций при раке поджелудочной железы
В клинической практике выделяют основные радикальные операции при РПЖ, в том числе стандартную ПДР (операцию Уиппла), гастропанкреатодуоденальную резекцию, расширенную ГПДР, панкреатэктомию, дистальные комбинированные резекции ПЖ, расширенную тотальную панкреатодуоденэктомию. Все эти операции крайне сложны технически, поскольку требования к квалификации хирурга включают умение не только определить во время операции объем резекции, выполнить ее, но и провести в определенной последовательности серию восстановительных манипуляций — панкреатоеюностомию, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомию и межкишечный анастомоз. Именно поэтому в составе бригады обычно 4-5 хирургов, а средняя продолжительность операции составляет около 6-8 часов.
Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция)
Панкреатодуоденальная резекция — самая распространенная операция при раке поджелудочной железы, развившемся из экзокринных клеток. Хирург удаляет головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), часть тонкой кишки, желчный проток, желчный пузырь, регионарные лимфатические узлы, иногда — часть желудка. Такой большой объем вмешательства помогает с максимальной вероятностью удалить всю опухолевую ткань и снизить риск рецидива.
Оставшиеся части кишечника и желудка соединяют, к тонкой кишке подшивают поджелудочную железу и оставшуюся часть желчного протока. Таким образом, после операции желчь и пищеварительный сок продолжают поступать в кишку.
Классически операцию Уиппла выполняют через большой разрез, который проходит по середине живота. Но в некоторых клиниках оснащение и навыки врачей позволяют проводить вмешательство лапароскопически.
Получить заочную консультацию врача
Панкреатодуоденальная резекция — сложная операция. Успех и риски сильно зависят от опыта врача. Если в клинике проводят мало таких вмешательств, и врачи не имеют достаточного опыта, осложнения убивают около 15% пациентов. Но даже если операцию проводят опытные врачи, смертность достигает 5%.
Основные осложнения после операции Уиппла:
- Кровотечение,
- Несостоятельность кишечных швов,
- Инфекции.
- Нарушение пищеварения. Многим пациентам приходится соблюдать диету и принимать препараты ферментов поджелудочной железы,
- Нарушения стула,
- Снижение веса,
- Сахарный диабет — если было удалено много эндокринной ткани.
Операция Уиппла постепенно вышла из употребления в большинстве европейских стран после публикаций сначала японских, а потом и американских и европейских авторов об анализе длительности жизни пациентов, после операции не превышала продолжительность жизни после химиолучевого лечения.
Причиной этого оказалось наличие микрометастазов и небольших по размеру метастазов в регионарные лимфоузлы по верхнему краю тела поджелудочной железы, в лимфоузлы вокруг сосудов брыжейки, в лимфоузлы вокруг печеночных протоков, которые не удаляются при стандартной технике операции Уиппла. Единственное показание в настоящее время, согласно международным протоколам, для операции Уиппла при раке поджелудочной железы является рак большого дуоденального сосочка, который метастазирует преимущественно в 1-2 группы лимфоузлов, непосредственно прилежащих к головке поджелудочной железы.
Именно по этой причине научными группами в США и Японии параллельно, на смену стандартной ПДР у больных раком головки поджелудочной железы были разработаны методики расширенной ГПДР. При этом удалось снизить послеоперационную летальность с 32 до 8%, а потом и до 5%. Затем добились роста продолжительности жизни после операции, в среднем, до 3 лет, и снижения числа локальных и регионарных рецидивов до 15%, с суммарной отдаленной трехлетней выживаемостью около 35-45%, и пятилетней выживаемостью — 25-30%.
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная ГПДР) представляет собой операцию, суть которой состоит в одновременном удалении комплекса органов, в том числе, головки поджелудочной железы, нижнего отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, входящего отдела тонкой кишки, желчного пузыря, частично — желчных протоков и расположенных рядом лимфатических узлов. Кроме того, расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с реконструкцией сосудов. Также удаляют забрюшинные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий.
При нерезектабельной РПЖ, в том числе при наличии или угрозе возникновения механической желтухи, желудочно-кишечной непроходимости, при предполагаемой продолжительности жизни пациента свыше 6–7 мес., выполняют паллиативные вмешательства, в том числе, наложение билиодигестивного и гастроеюнального анастомозов.
В случае предполагаемой продолжительности жизни более 1-2 мес. мы предпочитаем устанавливать стенты в жёлчные протоки либо путем чрескожного чрезпеченочного дренирования и стентирования, либо во время проведения процедуры РХПГ — ретроградной холангиопанкреатодуоденографии. Процедура стентирования позволяет повысить качество жизни пациентов и увеличивает продолжительность жизни.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Во время этой операции удаляют хвост и часть тела поджелудочной железы, а также зачастую селезенку. К дистальной резекции обычно прибегают при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из эндокринных клеток. Экзокринный рак тела и хвоста на момент обнаружения чаще всего успевает сильно распространиться в организме, прорастает в соседние органы, дает метастазы.
Помимо прочих возможных осложнений, удаление селезенки при дистальной резекции поджелудочной железы приводит к снижению защитных сил организма. Человек становится более уязвим к инфекциям.
Панкреатэктомия — метод удаления поджелудочной железы
Панкреатэктомия — это удаление поджелудочной железы. Проводится при тяжелой жизнеугрожающей патологии, когда все возможные методы консервативной терапии оказались безрезультатными. В таких случаях проводятся следующие виды резекции:
- тотальная — железа удаляется полностью вместе с прилегающими к ней органами (селезенкой, частью желудка и тонкого кишечника, желчным пузырем),
- частичная — в результате хирургического лечения приходится проводить удаление только головки или хвоста.
Операция схематично проводится по следующему алгоритму: делают надрез в проекции поджелудочной железы, часть которой или вся вместе с поврежденными прилегающими соседними пищеварительными органами удаляется, разрез зашивается и закрепляется узелками или скобами. Хирургическое лечение опасно повышенной сложностью проведения манипуляций, травматичностью и частыми смертельными исходами.
После успешно проведенной операции могут возникнуть осложнения. На их развитие влияют:
- ожирение,
- возраст,
- сопутствующие болезни,
- неправильное питание,
- курение.
Продолжительность восстановительного периода длительная: занимает много месяцев, иногда — год. С первых дней может появиться неприятное ощущение, и будет постоянно болеть в левом подреберье на протяжении всей реабилитации. А также возникает любой астенический симптом (сниженный аппетит, резкая слабость), развивается аллергия на продукты.
Отзывы наших пациентов
- Рак молочной железы. Полное выздоровление
Рак молочной железы. Полное выздоровление 19 февраля 2021 г.Перед нами случай полного выздоровления от рака молочной железы. Две недели назад к нам обратилась пациентка с жалобой на новообразование в правой молочной железе. Произведена биопсия. По её результатам диагностирован рак. Опухоль высокодифференцированная, подверженная воздействию гормонов. Проведена хирургическая операция по резекции молочной железы. Грудь сохранена. По результатам гистологического исследования хирургическое вмешательство проведено радикально, края резекции чисты. Для предотвращения…
читать дальше
- Лечение в клинике Медицина 24/7. Отзыв пациента
Лечение в клинике Медицина 24/7. Отзыв пациента 16 февраля 2021 г.
Пациент проходил обследование и химиотерапевтическое лечение. Он отмечает: «Хотел бы, во-первых, выразить благодарность. Во-вторых, впечатление о клинике, о лечащем враче, как о высочайших профессионалах. Чрезвычайный уровень компетентности, оперативности, организованности и взаимосвязанности принятия решений. Всё это ведёт к положительному результату. Поэтому хочу выразить всем вам благодарность за всё это. Я даже не ожидал, что такой уровень сервиса в медицине возможен……
читать дальше
- Подготовка к химиотерапии: Повышение уровня гемоглобина
Подготовка к химиотерапии: Повышение уровня гемоглобина 11 февраля 2021 г.
Пациентка поступила в клинику с низким уровнем гемоглобина. Данный фактор препятствует проведению химиотерапии. В других медицинских учреждениях он может служить причиной отказа в лечении. При подобных ситуациях специалисты клиники «Медицина 24/7» производят комплекс мер, направленных на повышение уровня гемоглобина. Перед нами подобный случай. В ходе госпитализации показатели крови приведены к норме. Пациентка выписана с улучшением состояния здоровья.
читать дальше
- Лечение плеврита: отзыв пациентки
Лечение плеврита: отзыв пациентки 11 февраля 2021 г.
Пациентка обратилась в клинику «Медицина 24/7» вследствие плеврита, остро возникшего на фоне основного заболевания. Лечение проведено в оперативном порядке. Жидкость из плевральной полости эвакуирована. Начато специфическое лечение основного заболевания. Пациентка благодарит своего лечащего врача за оказанную помощь. Она отмечает его внимательность и доброту.
читать дальше
- Проведение фотодинамической терапии: отзыв пациентки
Проведение фотодинамической терапии: отзыв пациентки 10 февраля 2021 г.
Пациентка обратилась в клинику «Медицина 24/7» для лечения базалиомы кожи. Назначено лечение в объёме фотодинамической терапии. Достигнут положительный результат. В ходе комплексного обследования выявлено заболевание почки. Разработана тактика лечения. Пациентка о.
читать дальше
- Проведение химиотерапии: отзыв пациентки
Проведение химиотерапии: отзыв пациентки 10 февраля 2021 г.
Пациентка была госпитализирована для проведения второго курса химиотерапии. Её состояние оставалось тяжёлым. За время госпитализации пациентка подготовлена к лечению. Проведён курс антибактериальной терапии. Купирована двухсторонняя пневмония, а также явление кровотечения. Пациентка успешно прошла второй курс химиотерапии. Прогноз лечения благоприятный.
читать дальше
- Лечение рака яичников 3 стадии с канцероматозом брюшины
Лечение рака яичников 3 стадии с канцероматозом брюшины 5 февраля 2021 г.
Пациентка обратилась в клинику из-за заболевания яичника 3 стадии. Проведено комплексное обследование. Диагноз подтверждён. Ситуация обсуждена на медицинском консилиуме, решением которого предложено выполнение циторедуктивной операции и процедуры HIPEC. Хирургическое вмешательство прошло успешно. На седьмые сутки после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем планируется проведение шести курсов химиотерапии, цель которых избежать возникновения рецидива.
читать дальше
Опасна ли для жизни операция на поджелудочную железу?
Заболевания поджелудочной железы протекают с прогрессированием. Во многих случаях прогноз неблагоприятен для жизни: при несвоевременной диагностике, лечении или тяжелом состоянии может быть летальный исход. Необходимо как можно раньше проводить хирургическое вмешательство при имеющихся показаниях.
Хирургическое вмешательство является сложной и длительной процедурой и, согласно статистике, сопровождается высокой смертностью. Но это не означает, что оперироваться опасно. Патология ПЖ настолько тяжелая, что при показаниях к операции для сохранения жизни и здоровья отказываться от радикального лечения нельзя. Уже в процессе хирургических манипуляций возможно прогнозирование дальнейшего состояния пациента и возникновение осложнений.
Типичная история пациентов с раком поджелудочной железы.
Пациент впервые обратился в областную клиническую больницу одного из регионов России в конце 2021 года с жалобами на желтизну глаз и кожных покровов. Диагностирована механическая желтуха, обусловленная объемным процессом в области желчного пузыря.
Выполнена операция, направленная на коррекцию механической желтухи — сформирован холецистоэнтероанастомоз; кроме того, во время ревизии органов брюшной полости было оценено состояние как опухоль головки поджелудочной железы. В связи с большим объемом вовлеченных тканей опухоль признали неоперабельной.
В РОНЦ им.Блохина пациент обратился самостоятельно, где были выполнены компьютерная томография и эндоскопическое УЗИ с пункцией головки поджелудочной железы. По результатам гистологии поставлен диагноз аденокарцинома головки поджелудочной железы. Развернутый клинический диагноз сформулирован как «Рак головки поджелудочной железы T3N1M0». В связи с поражением опухолью верхней брыжеечной вены в операции было отказано, и рекомендовано провести 3 цикла химиотерапии по схеме GEMOX. Пациент самостоятельно обратился к нам по завершению 3-х циклов химиотерапии.
Было выполнено контрольное обследование, в том числе ПЭТ-КТ, КТ с контрастированием: изменение первичного очага в пределах погрешности измерения, регресс региональных метастазов. Рекомендовано выполнение расширенной ГПДР. Операция выполнена перед новым 2021 годом. С помощью интраоперационного гистологического исследования диагноз протоковой аденокарциномы был подтвержден.
Послеоперационное гистологическое и иммуногистохимическое исследования оставили диагноз в силе. Продолжительность операции составила 6,5 часов. Объем резекции — максимальный, со «скелетированием» основных вен, а также резекцией пораженного участка верхней брыжеечной вены с наложением сосудистого анастомоза. Объем кровопотери — 900 мл.
Ранний послеоперационный период без особенностей — на 7-й день пациент переведен в палату. Выписка из стационара произведена на 21-й день. На момент середины 2021 года пациент находится под нашим динамическим наблюдением.
Получить протокол лечения сегодня
Возможные осложнения
Операция, направленная на удаление поджелудочной железы, является угрозой для здоровья и жизни больного. Возникновению осложнений способствует: плохое общее состояние, кахексия, прогрессирующий рак, антисанитария, ожирение, сахарный диабет, дополнительные заболевания (сердца, печени, легких).
Анатомия органов брюшной полости у каждого человека разная. Поэтому, несмотря на усилия врачей во время оперативного лечения, иногда возникают технические трудности, которые могут привести к возникновению осложнений.
К ним относятся: повреждение соседних органов (например, селезенки и печени), а также нервов и сосудов (риск их повреждения возрастает при значительном ожирении, при различных анатомических отклонениях у больных, перенесших другие операции).
По теме
- Онкогастроэнтерология
Какие боли возникают при раке прямой кишки
- Ольга Владимировна Хазова
- 3 декабря 2021 г.
К осложнениям резекции поджелудочной железы, связанных непосредственно с процедурой в раннем и отдаленном периоде, относятся:
- нарушение опорожнения желудка, приводящее к тошноте и рвоте;
- инфекция послеоперационной раны вследствие попадания инфекции;
- разрыв швов в результате осложнений заживления, нарушения кровоснабжения или механических нагрузок;
- воспаление культи поджелудочной железы;
- воспаление желчных путей;
- нарушение кровоснабжения в результате закрытия или повреждения кровеносных сосудов;
- кровотечение в ЖКТ;
- спайки в брюшной полости, которые даже после многих лет могут привести к непроходимости кишечника.
Инсулиннезависимый сахарный диабет развивается в том случае, если остаток поджелудочной железы не в состоянии обеспечить достаточного количества инсулина. Это осложнение связано с необходимостью использования инсулина до конца жизни.
Большинство перечисленных осложнений может потребовать последующих операций, изменения способа лечения, его продления, а также могут быть причиной смерти.
Можно ли одновременно выполнить резекцию печени и поджелудочной железы?
Комбинированная резекция печени и поджелудочной железы — еще более сложная операция, но и ее можно выполнять у некоторых пациентов. Сам факт того, что нужно одновременно удалить часть печени и поджелудочной железы, не является противопоказанием к операции. Такие вмешательства сопровождаются высокими, но не запредельными рисками, и некоторые больные вполне могут их перенести.
Например, в одном научном исследовании 2009 года авторы описывают наблюдение за 40 пациентами 39–69 лет, которые перенесли комбинированную резекцию печени и поджелудочной железы при разных типах рака: холангиокарциномах, нейроэндокринных опухолях, карциноме желчного пузыря, гастроинтестинальных стромальных опухолях, колоректальном раке, метастазах меланомы глаза. В ближайшее время после операций никто из пациентов не погиб. Оказались довольно хорошими показатели пятилетней выживаемости.
Конечно же, такие вмешательства могут быть успешно и с минимальными рисками выполнены только в специализированных клиниках, в которых врачи ежегодно выполняют не одну подобную операцию и имеют большой опыт.
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
В клинике «Медицина 24/7» работают опытные хирурги разных специальностей, наши операционные оснащены современным высокотехнологичным оборудованием. Это позволяет нам выполнять многие сложные вмешательства. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее.
Питание после операции
После удаления поджелудочной железы особое внимание уделяется питанию. На третьи сутки разрешается пить сладковатый слабый чай и минеральную воду негазированную. На 4-6 день подсоединяют жидкие супы из овощей и жидкие каши. Только к концу первой недели начинают постепенно добавлять более грубую еду – хлеб, омлет, тушеные овощи. Через две недели после операции разрешается творог с пониженным процентом жирности, нежирные виды мяса и рыбы.
Блюда обязательно подвергать термической обработке. В рационе не присутствуют свежие овощи и фрукты, выпечка, кофе, острые и копченые блюда, консервированная продукция. Под бесспорным запретом алкоголь и табакокурение.
Все порции размером с ладони. Принимать еду следует часто. Не стоит забывать про фитотерапию и витаминно-минеральные комплексы. Эти принципы соблюдаются пожизненно.
Во избежание серьезных осложнений и любого вида оперативного вмешательства необходимо заботиться о себе. Лучше предотвратить болезнь, чем потом лечить.
Послеоперационный период
После удаления поджелудочной больного направляют в отдельную палату. Там его будет наблюдать врач в период реабилитации. В среднем это время длится 5-20 дней. Если вдруг появятся непредвиденные обстоятельства, то этот период продлевается на усмотрение лечащего врача.
У некоторых пациентов после того, как проходит действие анестезии, появляются болевые ощущения. В этом случае назначаются обезболивающие средства.
Когда человека выписывают из больницы, врач заранее объясняет, какие правила придется соблюдать некоторое время. Сюда входят следующие рекомендации:
- соблюдение определенного диетического стола;
- прием ферментов;
- введение инсулина;
- под запретом физические нагрузки и поднятие тяжестей.
Важная информация: Где находится поджелудочная железа у человека и как она болит
Больному особо важна помощь близких людей, так как некоторое время он не сможет справляться со всеми делами самостоятельно.
Реабилитация больного
Сроки реабилитации после перенесенной операции на поджелудочной железе могут отличаться. Они зависят от патологии, объема проведенного радикального вмешательства, сопутствующих заболеваний и образа жизни. Если оперативное лечение было вызвано обширным панкреонекрозом или раком ПЖ и произведена частичная или тотальная резекция ПЖ и соседних органов, то на восстановление организма потребуется много месяцев, некоторым — год. И после этого периода придется проживать в щадящем режиме, придерживаясь жесткой диеты, постоянно принимая прописанные лекарственные препараты.
Дома человек ощущает постоянную слабость, усталость, вялость. Это нормальное состояние после тяжелой операции. Важно соблюдать режим и найти баланс между активностью и отдыхом.
В течение первых 2 недель после выписки назначается полный покой (физический и психоэмоциональный), диета и медикаментозное лечение. Щадящий режим подразумевает послеобеденный сон, отсутствие стресса и психологических нагрузок. Чтение, домашние дела, телевизионный просмотр не должны усиливать чувство усталости.
Выходить на улицу можно примерно через 2 недели. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе спокойным шагом, постепенно увеличивая их продолжительность. Физическая активность улучшает самочувствие, укрепляет сердце и сосуды, повышает аппетит.
Закрыть лист нетрудоспособности и возвратиться к профессиональной деятельности можно будет примерно через 3 месяца. Но это неабсолютный срок — все зависит от состояния здоровья и клинико-лабораторных показателей. У некоторых пациентов это происходит раньше. Многим после тяжелых операций в связи с утратой трудоспособности устанавливается группа инвалидности на год. В течение этого времени пациент живет, придерживаясь диеты, распорядка, принимает назначенную медикаментозную терапию, проходит физиотерапевтические процедуры. Гастроэнтеролог или терапевт наблюдает пациента, контролирует лабораторные показатели крови и мочи, корректирует лечение. Больной посещает также специалиста в связи с эндокринной патологией: после проведения масштабных операций на ПЖ развивается сахарный диабет. Насколько качественно он проживет это время, зависит от точного соблюдения советов врачей.
Через установленный срок пациент вновь проходит МСЭК (медико-социальную экспертную комиссию), на которой решается вопрос о возможности возврата к труду. Даже после восстановления физического состояния и социального статуса многим людям необходимо будет пожизненно употреблять лекарственные препараты, ограничивать себя в еде.
Послеоперационное лечение
Лечебная тактика разрабатывается врачом после изучения данных обследований до и после операции, с учетом состояния пациента. Несмотря на то что здоровье и общее самочувствие человека зависят от выбранной методики хирургического лечения и качества реабилитационных мероприятий, смертность после операции остается высокой. Выбор правильной стратегии лечения важен не только для нормализации жизненно важных показателей, но и для предупреждения рецидивов болезни, достижения стойкой ремиссии.
Еще в стационаре больному назначается замещающая терапия в виде ферментов и инсулина, рассчитывается доза и кратность приема. В дальнейшем гастроэнтеролог и эндокринолог корректируют терапию. В большинстве случаев — это пожизненное лечение.
Одновременно пациент принимает еще ряд препаратов разных групп:
- спазмолитики и анальгетики (при наличии болей),
- ИПП – ингибиторы протонной помпы,
- гепатопротекторы (при нарушении функций печени),
- воздействующие на метеоризм,
- нормализующие стул,
- поливитамины и микроэлементы,
- успокоительные, антидепрессанты.
Все медикаменты назначает врач, он же изменяет дозировку.
Обязательным условием нормализации состояния является модификация образа жизни: отказ от алкоголя и других зависимостей (курения).
Диета
Диетическое питание — одна из важных составляющих комплексного лечения. От строгого соблюдения диеты зависит дальнейший прогноз: даже небольшое нарушение в питании может вызвать тяжелый рецидив. Поэтому ограничения в еде, отказ от употребления алкогольных напитков и курения — обязательное условие для наступления ремиссии.
После выписки из стационара диета соответствует столу № 5П по Певзнеру, первому варианту, в протертом виде (2 месяца), при наступлении ремиссии меняется на № 5П, второй вариант, непротертый вид (6—12 месяцев). В дальнейшем возможно назначение стола № 1 в разных модификациях.
Для восстановления после операции соблюдать жесткие ограничения в еде придется полгода. В дальнейшем рацион расширяется, происходят изменения в диете, постепенно вводятся новые продукты. Правильное питание:
- частое и дробное — маленькими порциями 6—8 раз в день (в дальнейшем корректируется: частота приема пищи уменьшается до 3-кратного с перекусами 2 раза в день),
- теплое,
- перетертое до пюреобразной консистенции,
- приготовленное на пару или путем варки и тушения.
На всех этапах болезни, включая ремиссию, запрещаются жирные, жареные, острые, копченые блюда. Для составления меню используются специальные таблицы с указанием списка разрешенных и запрещенных продуктов, их калорийности.
Любые изменения в рационе должны быть согласованы с врачом. Диета после операции на поджелудочной железе должна соблюдаться в течение всей жизни.
Лечебная физкультура
Лечебная физкультура (ЛФК) является важным этапом в восстановлении организма. Назначается при достижении полной ремиссии. В остром периоде и после операции на протяжении 2—3 недель любые физические нагрузки категорически запрещены. ЛФК улучшает общее состояние человека, его физический и психический статус, влияет на нормализацию функций не только поджелудочной железы, но и остальных органов пищеварения, улучшает аппетит, нормализует стул, снижает метеоризм, убирает застой желчи в протоках.
Через 2 недели после выписки разрешаются пешие прогулки, позже врач назначает специальный комплекс упражнений и самомассаж для поджелудочной железы и других органов пищеварения. В сочетании с утренней зарядкой и дыхательной гимнастикой это стимулирует пищеварение, укрепляет организм, продляет ремиссию.
Процесс реабилитации после панкреатэктомии
Жить после удаления ПЖ и селезенки, особенно в первое время, сложно. Ощущается постоянная боль в месте рубцевания швов и чувство голода: в первые несколько дней есть запрещается, в последующий период приходится соблюдать жесткую диету. Сколько она будет продолжаться, определит врач.
Для профилактики осложнений проводится курс терапии:
- антибактериальной,
- противовоспалительной,
- инсулинотерапии.
Назначается длительный, иногда – пожизненный, курс ферментных препаратов. Название, дозировку и длительность приема назначает врач с учетом объема операции и состояния пациента. Если произведена резекция головки или хвоста железы, то оставшаяся часть со временем возьмет на себя часть функций. При тотальном удалении возникают проблемы с заместительной терапией и питанием.
Последовательность режима:
- На протяжении 2–3 суток пациент соблюдает строгий постельный режим и голод. Разрешается только пить.
- Через 3 суток разрешается садиться, в дальнейшем – вставать с кровати, совершать недлинные прогулки с поддержкой. Ходьба и движения необходимы на раннем этапе для профилактики образования спаек в брюшной полости.
- Через 8–10 дней рана заживает, проводят снятие швов, пациента выписывают из стационара. В зависимости от удаленного объема тканей железы и размеров проведенной операции пациент может находиться на больничном листе еще 10–20 дней, после чего происходит выписка к труду.
Диета после удаления поджелудочной железы
После операции по удалению поджелудочной железы человек живет с соблюдением диеты всю жизнь. Чтобы существовать, необходимо сделать диету образом жизни. Неотъемлемыми принципами питания становится соблюдение:
- кратности,
- дробности,
- приема только разрешенной или допустимой пищи и категорический отказ от запрещенных продуктов (необходимо уметь пользоваться специальной таблицей с указанием калоража и списками разрешенных продуктов для составления правильного меню и расчета его калорийной ценности).
После операции важно:
- высокое содержание белка в пище (он участвует в восстановлении мембран клеток и заживлении тканей),
- ограничение углеводов (в связи с нарушенной инкреторной функцией ПЖ, связанной с выработкой инсулина),
- запрещение жиров (в процессе выздоровления допускается незначительное употребление сливочного и растительного масла).
Запрещается жареная, острая, маринованная, соленая пища.
