У подростков и взрослых инородными телами пищевода чаще всего оказываются комки пищи и кости. Патология почти всегда связана с уплотнением пищи. Риск повышен у взрослых людей без зубов, тяжелых больных и людей с предрасполагающими заболеваниями пищевода.
Обычно инородное тело пищевода застревает в одном из трех мест физиологических сужений:
- в области перстневидно глоточной мышцы (место перехода глотки в пищевод);
- в проекции дуги аорты;
- в месте перехода пищевода в желудок.
Реже инородные тела локализуются в области бифуркации трахеи и верхнего отверстия грудной клетки. 90% инородных тел проходят дальше в желудок самостоятельно.
Признаки и симптомы инородного тела пищевода
При остром попадании инородного тела в пищевод (до 1 суток) возникают следующие симптомы:
- дисфагия – состояние, когда процесс глотания становится затруднительным или невозможным;
- боль при глотании и слюнотечение;
- удушье;
- позывы к рвоте и рвота;
- слюна с примесью крови.
При длительном сохранении инородного тела в пищеводе:
- Преобладают респираторные симптомы (в результате отека прилежащих к пищеводу тканей, перекрывающих ток воздуха через трахею): кашель, стридор и осиплость.
- Общие симптомы: беспокойство и раздражительность;
- потеря веса вплоть до анорексии;
- загрудинные боли и повышение температуры;
- ощущение присутствия постороннего тела обычно соответствует тому уровню, на котором застряло тело в пищеводе.
В случае возникновения осложнений (перфорация пищевода – нарушение целостности), появляются краснота, отечность и крепитация в области шеи (при пальпации ощущается характерное потрескивание или хруст).
В 20% случаев никак не проявляется.
Симптомы повреждения пищевода
Многообразные симптомы повреждений пищевода принято делить на местные и общие. К местным проявлениям относят боль по ходу пищевода, усиливающуюся при акте глотания, дисфагию, осиплость голоса, подкожную эмфизему, инфильтрацию и гиперемию мягких тканей шеи, болезненность их при пальпации, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки. К общим проявлениям относятся бледность и цианоз кожных покровов, одышка, холодный пот, тахикардия, озноб, гипертермия.
Каждому виду повреждения соответствует определенный комплекс клинических признаков, однако большая часть из них наблюдается в поздней стадии, уже при развитии гнойных осложнений.
Повреждения пищевода инородными телами в большинстве наблюдений не имеют четкой клинической симптоматики. Пищевод обладает свойством пропускать без особых повреждений довольно крупные и острые предметы. Чаще застревают острые предметы (рыбья кость), когда они одним острым концом прокалывают стенку пищевода. Появляется боль при глотании, твердая пища не может пройти по пищеводу (дисфагия). Более выражена симптоматика при повреждении шейного отдела пищевода. Самым частым симптомом является боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылок (при перфорации шейного отдела), в межлопаточную (при перфорации верхне- и среднегрудного отделов) или эпигастральную области (при перфорации нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода).
Как правило, боль резко усиливается при глотании и пальпации мягких тканей шеи. Однако подобный болевой синдром характерен для любого инородного тела в просвете пищевода (без его повреждения или с непроникающим повреждением).
Нередко больные ощущают боль за грудиной, дисфагию, «неловкость» в пищеводе, чувство царапания при проглатывании пищи, осиплость голоса. При массивных инородных телах может наблюдаться клиника сдавления дыхательных путей. В случае перфорации стенки пищевода развивается клиническая картина медиастинита. Похожая симптоматика наблюдается при повреждениях пищевода, вызванных раком пищевода, врожденными кистами и свищами шеи, тиреотоксикозом (базедовой болезнью).
Клиническая картина химических и термических повреждений пищевода всегда отчетлива. Обычно ожоги пищевода происходят вследствие случайного или преднамеренного (с целью самоубийства) приема щелочи, кислоты и других едких жидкостей. Кислота и щелочь, действуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают ее выраженную деструкцию. При ожоге кислотой происходит более поверхностное повреждение стенки пищевода. Кислота может пройти в желудок, где также вызывает ожоги слизистой оболочки. Щелочь приводит к наиболее глубокому повреждению стенки пищевода. После заживления в зоне химического повреждения образуется рубцовая ткань, которая приводит к непроходимости пищевода или желудка.
В клинической картине на первое место выступает дисфагия. В уголках рта и на языке имеются следы ожога. Необходимо расспросить больного или окружающих лиц о том, что он выпил.
Причины
Посторонние предметы застряют из-за несоответствия размера инородного тела диаметру пищевода или в ответ на повреждение стенки, наличие структурных нарушений органа (стенозы, стриктуры).
Застревание пищи в пищеводе, как правило, бывает вызвано 3 причинами:
- патология мышечного аппарата пищевода;
- нарушение нервно-мышечной регуляции;
- изменением просвета органа.
При эозинофильном эзофагите застревание происходит периодически.
Инородное тело пищевода у ребенка
Инородное тело пищевода у детей в 80% случаев приходится на младший возраст, особенно до двух лет. Монеты составляют 80% от всех проглоченных инородных тел.
Симптомы у детей:
- отказ от еды;
- стридор (свистящее, шумное дыхание) и кашель;
- воспаление верхних дыхательных путей;
- боли в области шеи, горла.
Предрасполагающим фактором является сужение пищевода. Редко у детей патология осложняется пищеводно-аортальным и пищеводно-трахеальным свищами.
Диагностика
Как проводится диагностика инородных тел пищевода?
При отсутствии затруднений дыхания и удовлетворительном состоянии пациента врач назначает диагностику в виде рентгенографического исследования и эзофагоскопии. Результаты исследований позволяют оценить целостность пищевода, степень его повреждения, подобрать тактику лечения.
Диагностика инородных тел пищевода
Диагностика наличия посторонних предметов основывается на данных о проглоченном объекте. Физикальное обследование должно быть сфокусировано на степени поражения:
- следует искать осложнения: обструкцию пищевода, перфорацию и кровотечение;
- тщательное обследование ротоглотки – поиск эритемы, воспаления верхних дыхательных путей, горла или ссадин на небе;
- прямая и непрямая ларингоскопия;
- аускультация легких покажет наличие стридора и свистящего дыхания;
- наличие перитонита или непроходимости кишечника при обследовании живота (пальпация, клиническая картина).
Лабораторные исследования не требуются.
Лечение
Существуют три основных принципа ведения больных с инородными телами, застрявшими и(или) вызвавшими повреждения пищевода.
1. При отсутствии спонтанного продвижения инородное тело должно быть удалено. Если спонтанного выведения нет, то инородный предмет в большинстве случаев можно удалить с помощью ларингоскопа и щипцов Magill или гибкого детского эндоскопа и специальных инструментов. Иногда предмет продвигают в желудок для более безопасного манипулирования при его удалении (например, для закрытия булавки). Мясо часто может быть удалено с помощью протеолитического фермента папаина. Необходимость в хирургическом извлечении инородного тела возникает менее чем в 5 % случаев.
У детей обычно рекомендуется провести катетер Fogarty ниже инородного тела, раздуть баллон, а затем удалить катетер, подталкивая баллоном инородное тело. Опасность подобного метода состоит в возможности соскальзывания предмета в гортань или трахею, что вызовет обструкцию дыхательных путей.
2. Пищевод следует тщательно осмотреть либо прямо (с помощью эндоскопа) во время извлечения предмета, либо после его удаления, если не предполагаются разрывы; если же ожидается перфорация, то исследование проводится с использованием водорастворимого контраста.
3. Во всех возрастных группах пациентов, за исключением детей, следует тщательно продумать необходимость удаления инородных предметов.
Р. Э. Барни, Дж. Р. Макензи
Опубликовал
Специальные методы исследования
- Рентгенография грудной клетки и шеи необходима всем пациентам с подозрением на попадание постороннего предмета (для его локализации, вне зависимости от симптомов). Инородные тела в пищеводе располагаются во фронтальной плоскости, а в трахее – в сагиттальной плоскости.
При перфорации пищевода обнаруживается воздух в ретрофарингеальном пространстве, в мягких тканях шеи или в средостении.
- Исследование пищевода с контрастными материалами для выявления прозрачных для рентгеновских лучей материалов, что позволяет:
- обнаружить изменения контура столбика бария;
- оценить прохождение контрастного раствора в желудок, что позволяет выявить частичную или полную непроходимость.
Важно! Оральные контрастирующие вещества при значительной степени непроходимости пищевода могут повысить риск аспирации. Также барий может покрыть слой слизистой и мешать последующей эндоскопии.
- Эндоскопия – наилучший метод для выявления места нахождения и извлечения инородных тел из пищевода и желудка. Кроме того, есть возможность проверить окружающую слизистую пищевода на наличие патологии.
- Компьютерная томография обнаруживает инородные тела, не определяемые другими методами.
- Для обнаружения проглоченных металлических предметов, особенно монет, может использоваться металлодетектор.
Лечение и диагностика
Диагностирование предполагает собой оперативное прохождения ряда исследовательских процедур, которые позволят обнаружить место расположения предмета, его форму и степень повреждения слизистой оболочки. Чаще всего проводится рентгенологическое исследование и эндоскопия. Однако, чаще всего бывает вполне достаточно базового осмотра и сбора анамнеза.
Дополнительно для обследования может использоваться:
- тщательный и специализированный осмотр глотки, гортани, пищеводной трубки;
- эзофагоскопия;
- фистулография;
- компьютерная томография;
- ультразвуковое исследование;
- анализы на предмет выявления воспалительных процессов;
- зеркальная ларингоскопия;
- фарингоскопия;
- ригидная эндоскопия;
- фиброэндоскопия.
На основе полученных данных, принимаются решения, касательно удаления инородного предмета.
Лечение напрямую зависит от степени повреждений, которые были получены при глотании постороннего предмета. Так, оно может включать в себя:
- удаление при помощи хирургического вмешательства;
- удаление предмета во время прохождения эндоскопии;
- применение анестетиков;
- применение антибиотиков;
- промывания растворами, способствующими быстрому заживлению и снятию воспаления;
- сульфаниламидные препараты.
Главной опасностью считается момент, когда предмет впивается в стенки пищевода, провоцируя таким образом обильное кровотечение. В таких случаях требуется серьезное оперативное вмешательство. В ходе операции необходимо не только удалить инородное тело, но и вернуть пищеводу прежний вид и функциональность. В отдельных случаях возможно получение инвалидности.
Удаление инородных тел из пищевода
- При нахождении инородных тел в верхней и средней части пищевода требуется извлечение.
Бессимптомные пациенты с монетами или гладкими предметами в дистальной части пищевода требуют наблюдения в течение 24 часов, чтобы убедиться в том, что инородные тела прошли в желудок.
- Плотный кусок пищи, полностью перекрывающий пищевод требует экстренного извлечения. Попытки переваривания протеолитическими ферментами не рекомендуются из-за связанной с этим серьезной опасности повреждения, в том числе перфорации пищевода и аспирации.
- Острые или заостренные предметы следует извлекать независимо от их локализации.
- Пуговичные батарейки требуют экстренного извлечения вне зависимости от положения в пищеводе. Из них часто вытекает гидроксид калия и ртуть, могут в течение 4-6 часов вызвать ожог слизистой.
Прогноз и профилактика
Прогноз при инородном теле желудка, как правило, благоприятный — в большинстве случаев это не угрожает жизни. Профилактика появления инородных тел у детей состоит в более пристальном контроле со стороны родных. У взрослых профилактика инородных тел включает тщательный контроль качества еды, спокойный приём пищи без отвлекающих факторов (чтение, интернет, телепередачи) и своевременное выявление и лечение психических патологий.
И. Белов, Г. Аджигитов. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Медицинская газета, 2004.
А. Г. Бебуришвили, В.В Мандриков, А.Н. Акинчиц. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Учебно-методическое пособие. Волгоград, 2007.
Методы удаления инородного тела пищевода
- Извлечение с помощью катетера Фолея под контролем флюороскопии:
- эффективный и безопасный метод в опытных руках;
- катетер Фолея вводят через нос в пищевод, заводя конец катетера и баллон под инородное тело под контролем флюороскопии;
- баллон заполняют контрастным веществом с барием и медленно вынимают катетер;
- метод противопоказан при хроническом глотании инородных тел, у неконтактных пациентов, в случае нахождения острых или заостренных предметов.
- Расположенное в дистальной части инородное тело пищевода (малого размера без острых краев) следует с помощью катетера Фолея протолкнуть в желудок.
- Эндоскопическое удаление – излюбленный метод удаления различных инородных тел:
- при длительности нахождения инородного тела больше 2-4 дней использование затруднено из-за сопутствующего раздражения и отека пищевода;
- в трудных случаях (дети, психиатрические пациенты, трудное для извлечения инородное тело) требуется общая эндотрахеальная анестезия.
- Введение внутривенно глюкагона:
- снижает тонус сфинктера нижней трети пищевода, не влияя на сокращение пищевода;
- часто помогает находящимся в дистальной части пищевода пищевым комкам проходить в желудок;
- рекомендуется для случаев закупорки пищевода продолжительностью меньше 24 часов.
- Применение газообразующих веществ:
- рекомендуются для случаев закупорки пищевода продолжительностью менее суток.
- можно сочетать с введением глюкагона, после которого дают перорально газообразующие вещества.
- Хирургическое вмешательство:
- применяются в тех случаях, когда инородное тело не может быть извлечено другими способами;
- примерно 2% всех пациентов нуждаются в оперативном лечении;
- причиной хирургических вмешательств чаще всего становятся зубочистки и кости.
Консервативная терапия патологии
После извлечения инородного тела пищевода (код по МКБ-10 был указан ранее) назначается дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия. Для этого используются растворы и таблетированные медикаменты. Если состояние пациента тяжелое, следует осуществлять введение электролитов и коллоидных препаратов. Также специалисты назначают антациды и антибактериальные медикаменты, позволяющие снизить воздействие негативных факторов на поврежденный пищевод.
Терапия может включать в себя применение необходимых для поправки больного лекарств.
- «Де-Нол», способствующий регенерации поврежденных клеток, препятствующий выработке кислоты, нормализующий кровообращение.
- «Иберогаст», позволяющий нормализовать процесс прохождения пищи, устранить дисфагию, снизить кислотность, восстановить мышечный тонус.
- «Омепразол», «Алмагель», уменьшающие процесс воспаления и подавляющие выработку препятствующей заживлению кислоты.
Для дезинтоксикации применяются: «Глюконеогенез», «Реомакродекс», «Реополиглюкин». Медикаментозную терапию следует также дополнить приемом витаминных комплексов. В восстановительном периоде пациенту показано использование иммуностимуляторов – «Продигиозана», «Иммунала», «Тактивина», «Тимогена».
Лекарственное лечение инородного тела пищевода
- E-Z Gas: 30 мл раствора (NaHCO3, лимонная кислота и симетикон) перорально. Образовавшийся газ способен протолкнуть пищу.
- Глюкагон: 1-2 мг внутривенно струйно после небольшой тест-дозы для определения чувствительности. Позволит расслабить тонус мышц пищевода и нижнего сфинктера.
Для уменьшения давления нижнего сфинктера пищевода могут использоваться такие средства: Верапамил, Нитраты, Бускопан.
При повреждении стенки пищевода проводится антибиотикотерапия препаратами широкого действия в отношении флоры.
Неотложная помощь
При застревании инородного предмета в пищеводе может происходить блокировка дыхательных путей. В этом случае пострадавшему требуется безотлагательная помощь. Специалисты рекомендуют использовать прием «5 + 5». Что он подразумевает?
- Необходимо нанести пострадавшему 5 ударов в область лопаток на спине.
- Выполнить прием Геймлиха – сделать 5 толчков в область диафрагмы.
- Повторять указанные действия следует до тех пор, пока дыхание у пострадавшего полностью не восстановится.
Выполнять прием Геймлиха следует с соблюдением определенных правил.
- Необходимо занять позицию сзади пострадавшего, обхватить руками его живот, немного наклонить вперед.
- Одну кисть сложить в кулак и поместить в область над пупком.
- Другой рукой следует захватить свой кулак и сильно надавить.
- Повторять толчки необходимо до момента смещения инородного тела и восстановления дыхания.
