РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА : лечение, классификация, жалобы, диагностика

Пищевод – полая трубка, служащая для соединения глоточного отверстия и желудка. Несмотря на простое строение, роль организм в физиологии пищеварения велика. Анатомическое строение пищевода таково, что диаметр его просвета не везде одинаков. Естественные сужения не препятствуют проходимости.

Причины, вызывающие патологическое сужение пищевода могут быть самыми разнообразными от невротического спазма при стрессовой ситуации до стриктур при раке пищевода.

Симптомы сужения пищевода человека связаны с нарушением передвижения пищи по эзофагусу: дисфагии, отрыжка, боли, пищеводная рвота. Сужение может возникать как при заболеваниях самого органа, так и при патологии органов, расположенных рядом. Для диагностики сужений пищеводного отверстия пользуются рентгенологическим исследованием с контрастированием и эндоскопическими методами. В зависимости от этиологии, лечение может быть консервативным (диетотерапия, медикаментозное лечение, физиотерапия, лечение народными методами) и хирургическим (бужирование, эндоскопические операции, полостные операции).

Сужения пищевода анатомические и физиологические

В верхнем отделе мышечная оболочка пищевода представлена поперечно полосатыми мышечными волокнами, а остальная часть гладкой мускулатурой. Мышечные волокна располагаются в два слоя. Продольный мышечный слой составлен внешними волокнами, а внутренние мышечные волокна образуют циркулярный слой. Сокращение и небольшие утолщения внутреннего слоя создают пять естественных сужений: три анатомических и два функциональных.

Эти сужения на функцию пищевода не влияют. Их клиническое значение и особенность состоит в том, что именно в этих местах обнаруживаются проглоченные инородные тела. Кроме того, анатомические и физиологические сужения пищевода – это излюбленная локализация многих патологических процессов.

Анатомические сужения

Анатомия человека такова, что в тех местах, где пищевод проходит вблизи других органов, внутренний циркулярный слой мышц образует небольшие утолщения – это анатомические сужения пищевода, которые обладают постоянством, обнаруживаются как при жизни человека, так и при патанатомическом исследовании это:

1. фарингеальное сужение – место начального отрезка органа;
2. бронхиальное сужение – место соприкосновения пищевода с левым бронхиальным стволом;
3. диафрагмальное – место прохождения через диафрагму.

Сколько физиологических сужений у человека

Физиологические сужения пищевода непостоянны. Причина их возникновения – спазм мышечного слоя. Обнаружить эти сужения можно только при жизни. У человека существуют два физиологических сужения:

1. аортальное – место соприкосновения с дугой аорты;
2. кардиальное – переход органа в желудок.

Лечение и реабилитация

Тактика борьбы с болезнью определяется в зависимости от причин ее возникновения. Например, при рубцовой форме применяется бужирование – введение специальных трубок, растягивающих ткани. Такой метод лечения болезни пищевода имеет существенный недостаток – спустя какое-то время недуг вернется и возникнет необходимость повторения процедуры.

1. При наличии раковых опухолей оперативного вмешательства не избежать независимо от того, поражена сама «трубка» или близлежащие системы. Удаленные ткани обычно замещаются тканями толстой кишки. Переносить пациентам операцию сложно, но при своевременном обнаружении болезни прогнозы могут быть весьма благоприятными.
2. Какой бы ни была причина поражения, лечение всегда включает в себя реабилитацию и правильный уход за больным.
3. Врач назначает режим питания, способствующий скорейшему выздоровлению.
4. Пациенту необходимо следить за своим весом, четко соблюдать диету, отказаться от вредных продуктов, список которых обозначит доктор.

Физические и анатомические сужения в устранении не нуждаются, будучи естественными.

Классификация

Таблица 1. Классификация по этиологическим признакам

Таблица 2. По локализации сужения

Таблица 3. По степени сужения пищеводного отверстия:

Стеноз пищевода: виды, причины, симптомы, лечение

Пища, слюна и вода из ротовой полости попадают в желудок через пищевод — полую мышечно-слизистую трубку толщиной 3—4 мм и длиной около 25—30 см, которая обладает собственной перистальтикой, благодаря которой пища продвигается от глотки до желудка. Значение пищевода в общей слаженной работе организма трудно переоценить, поскольку любая, даже незначительная, его дисфункция влечет за собой серьезные нарушения в работе всей пищеварительной системы и требует своевременного оптимального лечения. Сегодня мы расскажем о достаточно распространенной патологии этого органа — стенозе.

АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА И СУТЬ ПРОБЛЕМЫ

Стеноз пищевода — это нарушение проходимости пищевода вследствие его патологического сужения, обусловленного разными причинами, которое крайне негативно влияет на функционирование пищеварительной системы человека, а в случае облитерации (полного закрытия просвета пищевода) чревато катастрофическими последствиями, вплоть до летального исхода.

Пищевод имеет три отдела разной длины: шейный (5—8 см), грудной (15—18 см) и брюшной (1—3 см). На всем своем протяжении пищеводная трубка имеет разный диаметр. В среднем ширина ее просвета составляет 2—3 см, но она имеет три естественных физиологических сужения: в месте перехода глотки в пищевод диаметр пищеводной трубки составляет около 1,4 см; на участке, где к пищеводу плотно прилегают левый главный бронх и аорта, ширина его просвета обычно не превышает 1,6 см; в месте, где пищевод соединяется с желудком через отверстие в диафрагме, его диаметр варьирует от 1,6 до 1,9 см. Именно в местах физиологических сужений пищевода наиболее часто застревают инородные предметы, происходит патологическое сужение его просвета (стриктуры) или выпячивание стенки (дивертикулы).

ВИДЫ СТЕНОЗА ПИЩЕВОДА

Существует несколько классификаций стеноза пищевода. Этиологически выделяют врожденный стеноз пищевода, обусловленный патологией внутриутробного развития плода, и приобретенный. На долю первого вида стеноза приходится 10% заболеваемости, второго — 90%.

В зависимости от места локализации стриктуры (сужения) различают высокий стеноз (в шейном отделе), средний (в месте прилегания к пищеводу аорты), низкий (в нижней трети пищевода, над отверстием в диафрагме) и комбинированный (в месте вхождения пищеводной трубки в желудок). По длине (протяженности) суженных участков пищевода различают стриктуры менее 5 см (короткие), более 5 см (длинные), более 2/3 длины пищевода (субтотальные), тотальные.

По выраженности сужения просвета пищевода различают 4 степени его стеноза:

I. пищевод сужен до 1,1 —0,9 см;

II. диаметр пищеводной трубки — 0,8—0,6 см;

III. ширина просвета — 0,5—0,3 см;

IV. диаметр суженного пищевода составляет всего 0,2—0,1 см, в худшем случае он полностью закрыт (облитерирован).

ПРИЧИНЫ

Внутриутробные патологии развития слизистой оболочки пищевода, хрящей, мышечной ткани и др.

• Любые заболевания пищевода: эрозии, язвы, грыжи, доброкачественные или злокачественные новообразования.
• Болезни желудка: хронический гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язва и др.
• Воспалительные процессы в пищеводе, обусловленные пребыванием в нем инородного тела, например, застрявшей рыбной косточки или случайно проглоченного мелкого предмета.
• Любые травмы пищевода: внешние проникающие ранения с повреждением пищеводной трубки, химические ожоги слизистой пищевода при попадании внутрь агрессивных веществ (например, бытовая химия, кислоты, яды и т.д.), случайные повреждения в ходе проведения каких-либо хирургических манипуляций и др., после которых на слизистой пищевода формируются рубцы.
• Осложнения таких тяжелых инфекционных заболеваний, как скарлатина, дифтерия, туберкулез, сифилис и др.
• Внешнее давление на пищевод близлежащих органов, например, при аневризме аорты, увеличенных лимфоузлах, опухолях средостения и др.

СИМПТОМЫ

Симптоматика стеноза пищевода ярко выражена, поэтому eгo диагностика, как правило, не вызывает трудностей, хотя в процессе постановки диагноза исключаются некоторые заболевания (к примеру, стоматит, фарингит), выпячивание стенок пищевода (дивертикулы) и наличие инородного тела.

Главный симптом стеноза пищевода — нарушения процесса глотания (дисфагия). Всего выделяют 4 степени дисфагии:

• I. периодический дискомфорт при употреблении твердой пищи;
• II. возможность проглатывания только очень хорошо прожеванной и полужидкой пищи;
• III. через пищеводную трубку проходит только жидкая пища;
• IV. пищевод не пропускает даже воду и слюну.

Другие характерные симптомы стеноза пищевода:

• повышенное слюноотделение,
• срыгивание после еды,
• рвота,
• загрудинная боль,
• приступы удушья и кашля.

При невозможности достаточно долгое время нормально питаться из-за стеноза пищевода человек резко худеет, что сопровождается общей слабостью, быстрой утомляемостью, низкой работоспособностью, психологической подавленностью, депрессией.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Терапия стеноза начинается после подтверждения предварительного диагноза с помощью эндоскопии и рентгенологического обследования. В ходе исследований устанавливаются локализация и протяженность стриктуры, степень сужения пищевода, подтверждаются или определяются точные причины стеноза.

В ходе лечения до нормализации состояния пищевода больному рекомендуется полужидкая и жидкая пища, при необходимости прием антацидных и вяжущих препаратов. При полной облитерации пищевода назначаются питательные клизмы, а в самых тяжелых случаях в желудке проделывается отверстие (фистула), в нее вставляется резиновая трубка, конец которой выводится наружу и прикрепляется к коже пластырем. Через эту трубку с помощью воронки в желудок напрямую вливают питательные смеси, рекомендованные лечащим врачом.

Дли лечения стеноза пищевода применяют метод бужирования

— постепенного расширения просвета пищевода с помощью гибких или металлических стержней (бужей) разного диаметра (в порядке возрастания) или баллонной дилатации. При невозможности расширения пищевода таким способом протяженные стриктуры или плотные рубцы на eгo слизистой рассекают электро-хирургическими инструментами. Также возможно проведение эндопротезирования посредством введения в пищевод саморасширяющегося стента. В сложных случаях приходится удалять суженные участки пищевода, заменяя их желудочным или кишечными трансплантатами.

Эффективность лечения зависит от причин стеноза пищевода, его выраженности и индивидуальных особенностей пациента (например, наличие сопутствующих заболеваний). При доброкачественных стриктурах пищевода, как правило, удается добиться стабильного положительного результата и возобновления функций пищевода. При раке пищевода, который и обусловил его стеноз, прогноз неутешительный.

Чтобы избежать стеноза пищевода и eгo тяжелых последствий, врачи рекомендуют всегда тщательно пережевывать пищу, не запускать и вовремя лечить заболевания желудка (гастрит, язву, ГЭРБ и др.), не допускать травм пищевода, попадания в него инородных тел и агрессивных химических веществ.

Журнал Медицинский офис №198 Автор: Женя Орлова Фото: Яндекс Картинки

Клинические признаки и симптомы сужения пищевода

Клиническая картина сужения пищевода в основном определяется нарушением акта глотания.

Наиболее характерными признаками этого состояния являются симптомы:

1. Дисфагия (по латыни dysphagia) – расстройство акта глотания. Различают четыре степени дисфагии: периодические затруднения в проглатывании жесткой пищи;
2. возможность проглотить только полужидкую пищу;
3. больные могут глотать только жидкую пищу;
4. невозможно проглотить даже слюну или воду.

Дисфагия бывает постоянной и ремиттирующей. Считается, что при раке пищевода дисфагия постоянная и нарастающая. Однако, в случае распада или изъязвления опухоли, степень дисфагии может ненадолго уменьшаться. У детей при врожденной форме стеноза пищевода, признаки дисфагии могут появиться уже при первом кормлении.

Парадоксальной называют дисфагию, когда твердая пища проглатывается легче, чем твердая, такой симптом характерен для ахалазии кардии.

1. Торакалгия. Боли чаще локализуются в ретростернальной области, чаще они сопровождают акт глотания, но могут быть, и не связаны с ним.
2. Ощущение распирания и давления. Такие ощущения возникают, когда пища скапливается над местом сужения.
3. Повышенная саливация (слюноотделение).
4. Пищеводная рвота.

Симптомы

Самый первый симптом это нарушение глотании твёрдой пищи – дисфагия. По степени выраженности дисфагии судят тяжесть стеноза.

Мнение эксперта

Севастьянов Роман

Врач-терапевт, врач-гепатолог, врач-гастроэнтеролог, высшей квалификационной категории. Эксперт сайта

Также часто встречается тошнота и рвота, повышенное или наоборот, пониженное образование слюны. Часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхолёгочной системы. При большой степени стеноза возникает длительный сухой кашель, спазмы в гортани, иногда удушье.

С помощью каких методов исследования можно увидеть сужение пищевода

Если есть клинические признаки стеноза пищевода, то для подтверждения диагноза больному проводят эндоскопическое и рентгенологическое обследования, при помощи этих обследований можно увидеть сужения пищевода:

1. Эзофагоскопия подтверждает факт стеноза пищевода и его уровень. С помощью эндоскопа осматривается слизистая. Устанавливается причина стеноза. При необходимости делается эндоскопическая биопсия.
2. Рентгенография с барием позволяет проследить прохождение контрастной взвеси, увидеть места сужения пищевода, исследовать контуры органа, его рельеф и моторику.

Рубцовые сужения пищевода

РСП или рубцовые сужения пищевода – это разрастания соединительной ткани в стенке, приводящие к его деформации. Процесс может затрагивать различные уровни органа и иметь различную протяженность.

РСП возникают как результат острых и хронических эзофагитов, когда в процесс воспаления вовлекается мышечная оболочка.

МКБ 10: К 22.2 Непроходимость пищевода; Т 28.6 Химический ожог пищевода

Основные причины развития рубцовых сужений:

1. Острые коррозивные эзофагиты, возникающие в результате поражения эзофагуса едкими химическими веществами. Просвет пищевода в области рубцовой ткани равномерно сужен. Над областью стеноза определяется расширение.
2. Пептические стриктуры – это результат ГЭРБ, что может быть исходом многих патологий нижнего пищеводного сфинктера. При длительном течении эзофагита процесс может распространяться на мышечный слой и даже на околопищеводную клетчатку. Обычно это процесс длительный, но иногда он развивается очень быстро. На рентгенограмме определяется протяженная стриктура цилиндрической формы (может превышать 5 см), складки слизистой утолщены, извиты.
3. Послеоперационные стриктуры развиваются не в самом пищеводе, а в местах анастомозов, накладываемых при резекции желудка, между пищеводом и кишечником, либо культей желудка.

Хиатальное сужение

Самым частым осложнением хиатальной грыжи является эрозивно-язвенный эзофагит, как результат постоянного воздействия на слизистую эзофагуса содержимого желудка. Поражение стенки органа бывает очень глубоким, нередко в процесс вовлекается и мышечный слой. Исходом такого воспаления является формирование рубцов. Хиатальное сужение пищевода – это стеноз органа на фоне длительно существующей ГПОД – грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

Причины болезни

Существуют и другие причины стеноза, не являющиеся естественными. В этом случае явление нуждается в лечении. Они бывают двух типов.

Доброкачественные

К ним относятся:

1. доброкачественные новообразования;
2. сужение пищевода из-за наличия рубцов (рубцовое);
3. механических повреждений;
4. заболевание может быть вызвано химическим ожогом, возникшим вследствие употребления внутрь таких веществ, как щелочи, кислоты и т. д.

Рубцовый стеноз может быть обусловлен рефлюкс-эзофагитом, который вызывает выброс содержимого желудка в «трубку». Это ведет к эрозии тканей, воспалениям.

Часто сужение пищевода спровоцировано внешним давлением на орган, например, при пороке сердца, когда расширяется левое предсердие, или аневризмы аорты.

Болезнь может быть вызвана увеличением щитовидной железы, кардиоспазмом, но такие случаи наблюдаются достаточно редко.

Злокачественные

К этой категории относится раковая опухоль самого органа или близлежащих систем. Данная причина является часто встречающейся.

Циркулярное сужение

ЦСП – это рентгенологический симптом, характеризующийся ограниченным сужением органа с ровными четкими контурами, выше и ниже сужения определяются расширенные участки пищевода. При обнаружении подобной рентгенологической картины, необходимо исключить эндофитный рак пищевода. Эта форма опухоли рано приводит к ЦСП.

Контуры сужения ровные и четкие за счет соединительной ткани в массе опухоли. Если на месте перехода суженной части в расширенную определяется «подрытость» – диагноз становится весьма вероятным.

Операции на пищеводе при сужении

Лечение проходят либо у торакального хирурга, либо у специалиста по эндоскопической хирургии. Вопрос о том, как лечить конкретного больного обычно решается коллегиально.

Хирургическое лечение, в случае доброкачественного характера стеноза, включает бужирование и баллонную дилатацию.

Если рубцы очень плотные, их иссекают, используя различные эндоскопические методики.

При лечении неоперабельных больных при злокачественных опухолях пищевода, согласно последним клиническим рекомендациям, проводят эндоскопическое стентирование пищевода.

В случаях протяженных и рецидивирующих стенозов, производят резекцию суженного участка пищевода с последующей эзофагопластикой.

Если состояния больного тяжелое, и нет возможности проведения полостной операции выполняется гастростомия, как вынужденная мера для питания больного.