Непроходимость кишечника: основные признаки, причины и методы лечения

Как отличить запор от непроходимости кишечника?

При запоре у человека возникает ряд симптомов:

• Невозможность сходить в туалет несколько дней. Во время дефекации приходится сильно натуживаться, применять физическую помощь или лекарственные средства.
• Появляется обильное скопление газов в животе, которые вызывают состояние метеоризма.
• Обильное скопление кала вызывает чувство дискомфорта в животе.

Когда организм не может избавиться от каловых масс, где-то образовалась преграда. Именно поэтому запор — это симптом непроходимости.

Непроходимость кишечника (симптомы у взрослых могут быть различными в зависимости от разновидности недуга) протекает с первыми симптомами как при запоре, с добавление новых:

• Сильные боли в животе. Они сопровождаются болевыми спазмами в животе. Возникают резко, и нет четкого понимания места боли.
• Частичное вздутие. Возникает явное вздутие определенной части живота, где образовалась преграда.
• Тошнота и отхождение рвотных масс. Происходит это из-за отравления организма. Долгая интоксикация организма способна ухудшить состояние пациента и способствовать смертельному исходу.

Запор показывает наличие частичной непроходимости. Главным отличием является то, что запор – более лояльная форма непроходимости, с которой можно справиться медикаментозно.

Как лечат непроходимость кишечника у пожилых людей

Предпринимать самостоятельные какие-либо действия категорически запрещено! Постановка клизмы и прием обезболивающего лекарства не приведут к положительному результату, они способны усугубить ситуацию. Необходимо срочно отправиться в больницу за помощью. Они во время опустошат брюшную полость зондом через введение его в рот или нос. При необходимости выписываются спазмолитики, проводится новокаиновая блокада и устанавливается сифонная клизма.

Если не помогают капельницы с солевыми растворами (это указывает на механический вид патологии), то проводится операция в экстренном режиме.

Что делать родственникам при первых симптомах заболевания у престарелых людей

Положите больного на удобную постель, поставьте около него тазик для выделения рвотных масс. Вызовите бригаду скорой помощи, больше никаких действий не предпринимайте. Обезболивающие и слабительные препараты ни в коем случае не давайте.

Причины развития запора

Продвижение пищи происходит из-за сокращения стенок кишечника. Нарушение перистальтики может сопровождаться расслаблением мышечного слоя или с длительными спазмами. Поводом начала недуга могут стать:

• хирургическое вмешательство;
• прием лекарственных препаратов;
• сопутствующие заболевания;
• образование узелков, заворотов;
• опухоли;
• грыжи;
• наличие камней в желчном пузыре;
• попадание инородных вещей;
• ушибы, гематомы;
• переломы ребер;
• проблемы с сосудами;
• черепно-мозговые травмы;
• наличие гельминтов.

Симптомы непроходимости кишечника у пожилых людей

Престарелый человек начинает жаловаться на боль в области живота, сначала показывает на определенный участок, затем начинает ощущать болевые спазмы по всему объему брюшины. В это время начинается тошнота, а позже появляется и рвота. Попытка сходить в туалет ни к чему не приводит. Может, наоборот, открыться понос. Хуже всего, если он будет протекать с кровяными вкраплениями. Лицо и тело покрывается холодным потом, кожный покров заметно бледнеет, человек принимает позу «зародыша». От боли и интоксикации может потерять сознание. В таких случаях его срочно нужно везти в больницу или вызвать карету скорой помощи. Скорее всего ему предстоит операция.

Виды кишечной непроходимости

ВРОЖДЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Врожденная кишечная непроходимость у детей составляет 10-15 % от общего количества острой кишечной непроходимости.

У новорожденных этиологическими факторами врожденной кишечной непроходимости являются пороки развития кишечной трубки в эмбриогенезе (атрезии, стенозы, удвоения), пороки, которые связаны с нарушением иннервации и кровоснабжение кишечной трубки (врожденный пилоростеноз, мегадуоденум, неврогенний илеус и болезнь Гиршпрунга), ротационные аномалии и те, которые развиваются вследствие незавершенного поворота кишечной трубки, — синдром Ледда (заворот средней кишки со сдавлением двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины, которые фиксируют высоко расположенную слепую кишку).

Одной из причин врожденной кишечной непроходимости могут быть аномалии развития других органов. Это неправильное развитие поджелудочной железы, которая охватывает в виде хомута двенадцатиперстную кишку, которая суживает ее просвет, аберантного сосуда, дефекты диафрагмы, кисты и опухоли, аномалии желткового протока.

Пороки развития кишечной трубки формируются в период органогенеза — первые 3-4 недели внутриутробного развития, когда происходят процессы формирования кишечной стенки, просвета кишок. В процессе развития кишечная трубка проходит стадию пролиферации эпителия, вследствие чего просвет кишки полностью закрывается. В дальнейшем процесс вакуолизации в норме должен привести к восстановлению ее просвета, но при определенных условиях эта фаза нарушается и просвет кишечной трубки остается закрытым. В случае нарушения реканализации на небольшом участке он закрыт тонкой перепонкой — мембранозная атрезия. Если просвет кишечной трубки закрывается на большом расстоянии, образовывается атрезия в виде фиброзного тяжа. Иногда она возникает вследствие недоразвития соответствующей ветви брыжеечных сосудов.

Атрезия может быть одиночной и множественной. Чаще эти пороки возникают в участках сложных эмбриональных процессов — большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тонкую, в дистальном отделе подвздошной кишки.

Переход из первичного эмбрионального положения — фазы физиологической эмбриональной грыжи — происходит путем вращения кишечной трубки. Нарушение этого процесса (его задержка) на разных этапах приводит к возникновению разных пороков, которые могут быть причиной кишечной непроходимости. В случае задержки оборота на первом этапе ребенок рождается с незавершенным поворотом кишок. При этом средняя кишка (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной) остается фиксированной в одной точке в проэкции отходжения верхней брижеечной артерии. Петли тонкой кишки расположены в правой половине брюшной полости, слепой — в эпигастральной области под печенью или в левом подреберье, а толстая кишка — слева. Вследствии такой фиксации возникают условия для развития заворота вокруг корня брижейки и для развития острой странгуляционной кишечной непроходимости.

Если нарушается второй этап вращения, слепая кишка, которая расположена в эпигастральной области, фиксируется эмбриональными тяжами впереди от двенадцатиперстной кишки, сдавливая ее. Возможное сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки и заворота вокруг верхней брыжеечной артерии — синдром Ледда полный, при отсутствии заворота — неполный. Атипичное расположение слепой кишки вместе с червеобразным отростком усложняет диагностику острого аппендицита у детей старшего возраста и даже у взрослых.

Если нарушается третий этап оборота, изменяется фиксация кишечных петель, которая приводит или к образованию складчатых дефектов или к формированию различных углублений и ямок, в которых могут ущемляться кишечные петли. Соответственно этому подобные аномалии считают ложными или истинными внутренними грыжами.

Особыми по своей природе являются аномалии развития других органов, которые приводят к кишечной непроходимости. Мекониевый илеус возникает вследствие врожденного кистофиброза поджелудочной железы. Недостаточная ферментативная активность и отсутствие панкреатина оказывают содействие повышению вязкости мекония, который закупоривает просвет подвздошной кишки перед подвздошно-слепокишечным клапаном (баугиниевой заслонкой).

По классификации С.Я. Долецкого, во время диагностики и определения лечебной тактики необходимо учитывать виды врожденной кишечной непроходимости, а именно полную и частичную, которая в свою очередь делится на высокую, тонкокишечную и низкую – толстокишечную.

К высокой относят такие пороки развития: атрезия двенадцатиперстной кишки, начального отдела тонкой кишки; внутренний стеноз двенадцатиперстной кишки, внешний стеноз — синдром Ледда или его отдельные компоненты; кольцевидная поджелудочная железа; аберантный сосуд.

К тонкокишечной относят: атрезию подвздошной кишки, внутренний стеноз подвздошной кишки, дупликатура (энтерокистома); ущемление во врожденном дефекте брыжейки; истинные внутренние грыжи; изолированный заворот средней кишки; ложные внутренние грыжи; мекониальный илеус.

К низкой относятся аноректальные пороки развития.

Согласно классификации Г.А. Баирова эти пороки по течению делятся на острые, хронические и рецидивирующие. Каждый из них относится к высокой или низкой кишечной непроходимости.

Пренатальная диагностика врожденной кишечной непроходимости состоит в определении уровня α-фетопротеина, УЗИ, исследовании амниотической жидкости на кариотип. Все это позволяет в некоторых случаях обнаружить группу риска среди беременных женщин и ставить вопрос о прерывании беременности.

Многоводие встречается в 50% всех случаев высокой атрезии кишечника, его наличие является показанием к УЗИ плода.

Повышение концентрации желчных кислот в амниотической жидкости при многоводье является диагностическим признаком атрезии кишечника.

Другая методика состоит в заборе амниотической жидкости и имеет название «амниоцентеза». Для попадания в амниотическую полость, иглой прокалывают брюшную стенку матери и матку и забирают приблизительно 20-50 мл жидкости. Эта процедура обычно не проводится до 14- й недели беременности в связи с недостаточным количеством жидкости до этого времени. Жидкость анализируют на α-фетопротеин. Это вещество является белком плода, который в высоких концентрациях присутствует в амниотической жидкости при пороках брюшной полости, гастрошизисе, омфалоцеле. Этот белок присутствует также в сыворотке крови матери, где он может быть определен, хотя и с меньшей достоверностью, чем в амниотической жидкости.

Клиническая картина врожденной кишечной непроходимости во многом зависит от уровня и вида кишечной непроходимости. При высокой кишечной непроходимости у новорожденных с первых часов жизни возникает рвота, иногда беспрерывная, с примесями желчи, если препятствие локализуется ниже большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рис. 1, 2). Очень быстро развиваются явления эксикоза и аспирационной пневмонии. У детей с высокой врожденной кишечной непроходимостью, как правило, наблюдается отходжение мекония. Если место препятствия находится выше от большого сосочка двенадцатиперстной кишки, количество и цвет мекония неизмененные и отхождение его наблюдается на 4-е сутки. При низкой кишечной непроходимости количество мекония значительно меньше, консистенция его более вязкая, сероватого цвета. Эти особенности обусловлены невозможностью пассажа желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишок. При атрезии и субтотальных стенозах бывает одноразовое выделение измененного мекония или выделение небольшими порциями на протяжении первых 2 суток.

Рис. 1. Виды мембран двенадцатиперстной кишки (по Г. А. Баирову): по типу: а — сплошная; б, в — множественная; по локализации: г — супрапапилярная; д — инфрапапилярная; по форме: е — поперечная; ж — лейковидная; з – мешковидная.

Рис. 2. Варианты нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки при пороках развития поджелудочной железы (схема по Г.А. Баирову):

а — кольцевидная поджелудочная железа;

б — клешневидная головка поджелудочной железы;

в — дополнительная долька поджелудочной железы в стенке двенадцатиперстной кишки, которая суживает просвет кишки

Поведение ребенка с высокой кишечной непроходимостью в 1- е сутки обычное. С ухудшением общего состояния ребенок отказывается от кормления.

В динамике происходит прогрессивное уменьшение массы тела до 250 г за 1-е сутки. На 2- е сутки появляются первые признаки обезвоживания.

Определяется изменение конфигурации живота. В верхних отделах (эпигастральная область) он вздут, в нижних — запавший. Живот обычно мягкий, безболезненный. При наличии заворота кишечника ребенок беспокойный, живот напряжен, болезненный.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорной рентгенограммы органов брюшной полости в прямой и боковой проэкциях в вертикальном положении ребенка. При высокой кишечной непроходимости в прямой проэкции видно два газовые пузыря с горизонтальными уровнями жидкости в соответственно растянутом желудке и двенадцатиперстной кишке, сходная картина определяется на снимках в боковой проэкции. Диагностическая ценность исследования повышается в случае введения раствора бария сульфата: 1 чайную ложку бария сульфата растворяют в 30-50 мл сцеженного грудного молока. Другие отделы брюшной полости не визуализуются вследствие отсутствия газа в петлях кишечника.

Наличие указанной рентгенологической картины и клинических данных дает основания считать диагноз высокой кишечной непроходимости несомненным, но для окончательного его подтверждения Г.А. Баиров предлагает проводить ирригографию (40-60 мл водорастворимого контрастного вещества) для уточнения расположения толстой кишки. Если ободочная кишка, которая частично заполняется контрастным веществом, расположена слева, следует считать, что у новорожденного заворот средней кишки. Уточнение причины непроходимости дает возможность обосновать правильность расчета времени на предоперационную подготовку.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими врожденными заболеваниями, которые имеют подобные клинические признаки.

Пилороспазм проявляется в первые дни после рождения рвотой, которая имеет непостоянный характер и менее частой, чем в случае врожденной кишечной непроходимости. В рвотных массах при пилороспазме нет примеси желчи, как и при непроходимости двенадцатиперстной кишки выше от большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Обзорные рентгенограммы в двух проекциях позволяют уточнить диагноз благодаря характерному для врожденной кишечной непроходимости симптому двух чаш и отсутствию (или небольшом количестве) газа в петлях кишечника.

Врожденный пилоростеноз, который характеризуется частичной непроходимостью кишечника, имеет похожие признаки: вздутие эпигастральной области с наличием видимой перистальтики желудка, постоянной рвотой, мизерными испражнениями, гипотрофией. Вместе с тем постоянная окраска желчью застойных рвотных масс полностью исключает наличие у ребенка врожденного пилоростеноза. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование органов брюшной полости, во время которого обнаруживают большой газовый пузырь в проэкции расширенного желудка, в петлях кишок определяется равномерное распределение газа. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование с контрастным веществом.

При врожденной диафрагмальной грыже может наблюдаться рвота, но на первый план выступают признаки нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Рентгенологическое исследование указывает на перемещение петель кишечника в грудную полость.

Родовая травма головного мозга проявляется рвотой с примесями желчи, отходжение мекония не нарушено. При травме головного мозга определяются симптомы повреждения центральной нервной системы. Диагноз подтверждается рентгенологически и при УЗИ.

При низкой врожденной кишечной непроходимости все симптомы заболевания развиваются медленнее: сначала появляется вздутие живота, отхождение мекония отсутствует. После введения газоотводной трубки или постановки клизмы у новорожденного выделяются кусочки бесцветной слизи. Рвота начинается позднее, с 3-го дня жизни. Рвотные массы окрашены желчью, потом приобретают мекониевый характер и неприятный запах — «каловая рвота». На 2-е — 3-и сутки после рождения появляется двигательное возбуждение, ребенок стучит ножками, отказывается от пищи или сосет очень вяло. Состояние постепенно ухудшается, нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серо-землистый цвет; ребенок вялый, адинамичен, живот увеличен, перистальтика кишок усиливается, становится видимой через переднюю брюшную стенку. Перкуторно отмечается тимпанический оттенок перкуторного звука над всей брюшной стенкой, аускультативно — редкие, глухие кишечные шумы.

Нарушение водно-электролитного обмена и явления токсикоза развиваются медленно, если нет некроза и перфорации перерастянутого слепого конца кишки с развитием мекониального перитонита. Состояние ребенка резко ухудшается: беспрерывная рвота, повышение температуры тела, передняя брюшная стенка пастозная; выраженный венозный рисунок, мягкие ткани промежности и паховой области отечные и гиперемированные. Передняя брюшная стенка напряжена. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видно раздутые петли кишок с множественными уровнями, что характерно для непроходимости подвздошной и толстой кишок. При непроходимости тощей и подвздошной кишек, мекониевом илеусе определяют несколько больших газовых пузырей и широкие уровни жидкости. Перфорация расширенного отдела кишок выше от места непроходимости рентгенологически характеризуется наличием свободного газа в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости.

При подозрении на низкую кишечную непроходимость целесообразным является введение водорастворимого контрастного вещества в прямую кишку, при этом рентгенологически определяется резко суженная толстая кишка.

Дифференциальную диагностику низкой врожденной кишечной непроходимости проводят с паралитической кишечной непроходимостью и болезнью Гиршпрунга.

Для паретической кишечной непроходимости характерно медленное начало на фоне тяжелого основного заболевания (перитонит, пневмония, сепсис, энтероколит и др.). Меконий у ребенка отходит нормально после постановки клизмы или газоотводной трубки. Введение контрастного вещества в прямую кишку во время рентгенологического исследования помогает в дифференциальной диагностике, при этом при паретической кишечной непроходимости обнаруживают хорошо сформированную прямую и сигмоподобную кишки с нормальным просветом.

При болезни Гиршпрунга (за исключением острой декомпенсации), в отличии от врожденной кишечной непроходимости, можно добиться отходження газов и каловых масс консервативным методом (массаж живота, введение газоотводной трубки, постановка клизмы). Заключительный диагноз подтверждается при контрастном рентгенологическом исследовании в двух проэкциях — при болезни Гиршпрунга определяют расширение просвета толстой кишки с наличием суженной зоны аганглиоза.

Хроническая кишечная непроходимость развивается главным образом вследствие стеноза двенадцатиперстной кишки, сдавлении ее кольцевидной поджелудочной железой или эмбриональными тяжами. Значительно реже могут быть стенозы дистальных отделов пищеварительной системы, чаще вследствие опухолевого процесса.

Клинические проявления частичной кишечной непроходимости: возникает рвота, ребенок бспокойный, аппетит снижен, масса тела не увеличивается. Диагноз подтверждается с помощью рентгенконтрастного исследования пищеварительной системы с бария сульфатом (внутрь). Характерным является супрастенотическое расширение кишки с задержкой бария сульфата в ней.

Рецидивная кишечная непроходимость чаще всего связана с заворотом средней кишки или сдавлением кишечника во внутренней грыже, имеет волнообразное течение с периодами обострения с признаками острой кишечной непроходимости. Ребенок возбужден, жалуется на боль в животе, занимает вынужденное положение; в тяжелых случаях развивается болевой шок.

Пальпаторно определяется резкая болезненность в области пупка, явления перитонита, усиление перистальтики. После постановки клизмы все признаки временно исчезают.

Лечение врожденной кишечной непроходимости остается актуальной проблемой в хирургии детского возраста. Результат лечения зависит от своевременной диагностики, адекватной хирургической коррекции порока развития, индивидуальной предоперационной подготовки и рационального ведения послеоперационного периода.

Если диагноз установлен своевременно, в 1- е сутки после рождения, то предоперационная подготовка длится 3-6 ч. Проводят пункцию подключичной вены (по Сельдингеру); ребенка согревают, вводят сердечные средства, проводят оксигенотерапию, вводят через нос желудочный зонд для эвакуации содержимого и промывания желудка с целью профилактики аспирационной пневмонии.

Если госпитализация ребенка поздняя, на 2-3-е сутки после рождения, предоперационная подготовка длится до 12-24 часов при отсутствии врожденного заворота средней кишки. В этом случае, в связи с опасностью возникновения некроза кишок, продолжительность предоперационной подготовки сокращают до 3-4 ч. В предоперационный период дети находятся в кювезе при температуре 28-32°С, постоянно получают кислород, активно проводится инфузионная терапия (10% раствор глюкозы, белковые препараты) и противовоспалительная терапия.

При низкой кишечной непроходимости предоперационная подготовка длится 2-3 часа, что обусловлено тяжелыми осложнениями, которые рано развиваются (перфорация кишки, перитонит), целью предоперационной подготовки является согревание ребенка, введение сердечных средств, витаминов, антибиотиков, промывание желудка, в тяжелых случаях (при наличии интоксикации и гипертермии) — активная инфузионная терапия.

Хроническую и рецидивирюущую кишечную непроходимость надо стараться оперировать в плановом порядке. Степень и продолжительность предоперационной подготовки во многом зависят от общего состояния больного и степени эндогенных нарушений.

Оперативное вмешательство по поводу врожденной кишечной непроходимости у новорожденных: проводят правосторонний парамедиальный разрез длиной до 9-10 см. Характер вмешательства зависит от вида непроходимости. При атрезии и внутреннем стенозе тощей и подвздошной кишек выполняют резекцию атрезированой кишки вместе с расширенным ее отделом (на 15-20 см), так как этот отрезок неполноценный в функциональном плане. Иногда диаметр приводящей кишки уменьшают с помощью интестинопликации, что сохраняет абсорбирующую поверхность слизистой оболочки. Для тонкой кишки физиологическим является анастомоз конец в конец. Для лучшего сопоставления концов петель кишок используют методику Rehbeіn клинообразного иссечения противобрыжеечного края дистального конца кишки. Накладывают однорядный вворачивающий шов атравматичными иглами.

При атрезии и внутреннем стенозе двенадцатиперстной кишки выполняют продольную дуоденотомию на 1 см выше от места препятствия. Перегородку циркулярно иссекают до перехода слизистой оболочки на стенку кишки. На слизистую оболочку после определения локализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки накладывают циркулярно швы. Рану двенадцатиперстной кишки зашивают двурядным швом (рис. 3).

В последние годы предоставляют преимущество дуодено-дуоденоанастомозу «конец-в-конец» с клиновидной резекцией дилятированой стенки. В случае широкого кольца поджелудочной железы, раздвоении панкреато-билиарного протока, когда papіlla faterі приоткрывается в верхнем отделе нижнего сегмента двенадцатиперстной кишки используют дуодено-еюноанастомоз на короткой петле «бок в бок» однорядными инвертированными швами нитями PDS, Maxon 6/0 (Т.И.Даньшин, 2003). Надо помнить о технических ошибках: ранение papіlla faterі, что требует пластики фатерового сосочка, и неподшитом окне брижейки толстой кишки выше линии швов анастомоза, где могут ущемляться как приводящие, так и отводящие петли кишки.

При синдроме Ледда операция состоит из устранения заворота средней кишки путем поворота кишок вокруг брыжейки по ходу часовой стрелки и рассечения эмбриональных тяжей, которые сдавливают просвет двенадцатиперстной кишки. Не надо стараться восстановить нормальное положение слепой кишки и ее фиксацию в правой подвздошной области, так как подобные манипуляции усложняют операцию и приводят к рецидиву кишечной непроходимости (рис. 4). Т.И.Даньшин и соавторы (2003) формируют дуодено-еюнальный изгиб путем подвертывания дуоденум под верхнюю брижеечную артерию и перекрытия нижней горизонтальной ветви 12 — перстной кишки париетальной брюшиной.

Во время операций при кольцевидной поджелудочной железе (рис. 5) и аберантного сосуда показано наложение обходного позадиободочного анастомоза между двенадцатиперстной и тощей кишками.

При мекониальном илеусе для устранения кишечной непроходимости проводят резекцию наиболее расширенного и заполненного меконием участка с применением двойной илеостомии по Микуличу (рис. 6) и У-образного анастомоза с последующим промыванием просвета кишки ферментами поджелудочной железы и забрюшинным закрытием свища.

Рис. 4. Операция Ледда (схема по Г. А. Баирову): а — расправление заворота путем обращения петель кишок против часовой стрелки; б — пересечение тяжей брюшины, которые сдавливают двенадцатиперстную кишку; в — переведение толстой кишки влево

Мал. 5. Дуоденоеюноанастомоз при кольцевидной поджелудочной железе (схема по Г.А. Баирову)

Рис. 6. Двойная илеостомия по Микуличу (схема по Г. А. Баирову)

В послеоперационном период на протяжении 3-4 суток проводят парентеральное питание. Желудок постоянно дренируют тонким зондом через носовой ход. Через рот кормление начинают только после восстановления перистальтики кишечника и появления испражнений.

После операции по поводу кишечной непроходимости дети находятся под диспансерным наблюдении: в динамике определяют увеличение массы тела; корректируют вскармливание; проводят лечение дисбактериоза, ферментативной недостаточности и анемии.

При тяжелых формах тонкокишечной непроходимости после большой резекции терминального отдела тонкой кишки и илеоцекальной заслонки возникает синдром короткой кишки. Энтеральное кормление приводит к диарее, стеаторее, дегидратации и истощению. Проведение продолжительного парентерального питания способствует выздоровлению детей. Метаболические расстройства возникают значительно реже. Но семья такого ребенка должна быть обеспечена социально-психологической поддержкой.

Летальность при хирургическом лечении новорожденных с пороками развития кишечника за последние годы постепенно уменьшается до 10,6% (Т.И.Даньшин, 2003). Основными ее причинами являются: недоношенность, легочная патология, сочетанные тяжелые аномалии развития других органов, сердечная недостаточность, септические осложнения, которые ухудшают течение основного заболевания.

Причины

Возникнуть кишечная непроходимость может по разным причинам.

Для удобства первичного диагностирования их разделяют на группы:

• Список большой, к нему относятся все заболевания провоцирующие изменение поверхности кишечной трубки, в связи с чем появляется внутренняя обструкция.

В нее входят такие заболевания, как:

1. туберкулез кишечника;
2. опухоль;
3. заболевание Крона;

4. аскаридоз.

• Заболевания второй группы способны вызвать плохое прохождение крови в тканях кишечника.

К этой группе можно отнести, например:

1. заворот кишечника;
2. грыжа кишечника (внутренняя, внешняя);
3. попадание одной части кишечника в другую (инвагинация).

• В третью группу входят болезни вызывающие нарушение состояния нервов в тканях кишечника.

К ним относятся:

1. инсульт;
2. травма;
3. гиперокалеия.

• К четвертой группе относятся патологии вызванные воздействием снаружи на кишечник, в связи, с чем происходит его передавливание.

Например:

1. киста;
2. опухоль.

В список причин появления кишечной непроходимости можно внести 10 наиболее часто встречающихся заболеваний:

1. опухоли кишечника;
2. заболевания брюшной полости;
3. гипокалиемия;
4. инсульт;
5. хирургические операции в районе живота;
6. каловые и желчные камни;
7. появление грыж (внешних, внутренних);
8. не стандартное развитие кишечника;
9. заболевания брыжейки;
10. образование кист в кишечнике и рядом с ним.

Симптомы кишечной непроходимости у взрослых

Непроходимость кишечника (симптомы у взрослых протекают в основном по одной схеме развития) имеет свои особые признаки.

Изначально появляются первые основные симптомы:

• возникают болевые ощущения в районе пупка;
• редкое испражнение и скопление газа в животе;
• тошнота и появление рвоты.

  
  Боли и тяжесть в животе — этот симптом сопровождает больного при кишечной непроходимости у взрослого всегда

По пришествию суток без лечения, появляются осложнения, список добавляется новыми симптомами:

• сильное сокращение кишечника (перистальтика);
• вздутие живота, из-за скопившихся газов и каловых масс в кишечнике. Живот приобретает более твердую форму, отличную от прежнего вида;
• появляется сильное урчание и шумы;
• появляется обезвоживание;
• сухость в ротовой полости.

Если по какой-либо причине не было начато лечение после появления всех симптомов, то после 3 дней у больного значительно ухудшается состояние:

• скопившиеся массы отравляют организм и вызывают интоксикацию;
• появляется лихорадка;
• возможно появление шокового состояния.

Важно помнить, что чем раньше врач начнет лечение, тем больше шансов на положительный исход. А также некоторые симптомы отличаются по своему выражению от других заболеваний, благодаря этому можно как можно раньше заподозрить присутствие кишечной непроходимости:

1. Рвотные массы приобретают желтый цвет с выраженным запахом кала. Возникает такая ситуация, если непроходимость присутствует в тонкой кишке.

2. Если процесс закупорки кишечника произошел в толстой кишке, то присутствует постоянная тошнота, без появления рвоты. В животе происходит бурление, перетекание жидкости и урчание.
3. Понос появляется с кровянистой примесью. Случается это нечасто и говорит о наличии кровотечения внутри кишечника.

Почему кишечник становится непроходимым?

Кишечная непроходимость возникает, когда перистальтика останавливается. Перистальтика это волнообразные сокращения, которые помогают толкать пищу через толстую кишки и тонкую кишки.

Кишечная непроходимость обусловлена повреждением нервов, стимулирующих его работу. Часто это случается после операции под наркозом, инфекции, нарушений кровотока, травмы, употребления лекарств или изменения микрофлоры.

Факторы, которые повышают риск заболевания непроходимостью кишечника включают:

• брюшная или позвоночная хирургическая операция;
• повреждения кишечника или травмы;
• брюшное кровотечение;
• инфекции, такие как: перитонит , аппендицит , почечная инфекция, и дивертикулит
• пневмония;
• тяжелые генерализованные инфекции, такие как сепсис;
• сердечный приступ или инсульт;
• дисбаланс электролитов, особенно калия и кальция;
• нарушения, которые влияют на функции мышц;
• использование некоторых лекарств, таких как наркотические обезболивающие препараты, снижающие давление, или химиотерапия;
• семейная история непроходимости, наследственность

Симптомы кишечной непроходимости легко диагностируются

И прежде всего это:

• вздутие живота
• боль
• рвота
• судороги
• икота
• невозможность дефекации или выведения газов

Стадии

Признаки кишечной непроходимости

Ранний и обязательный симптом острой кишечной непроходимости — боль в животе. Боль может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, быть «схваткообразной», обычно она не зависит от приёма пищи. Приступы боли при острой кишечной непроходимости первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной.

При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.

При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые распирающие.

Симптомы разнятся в зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника. Задержка стула, включая его отсутствие с течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.

При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.

Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.

При внимательном осмотре можно заметить существенное вздутие и выраженную асимметрию живота, видимую на глаз перистальтику кишок, которая затем постепенно угасает – «шум вначале, тишина в конце».

Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия — эти симптомы наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной.

Первая помощь при кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника в 60% случаев требует хирургического вмешательства. Поэтому незамедлительно взрослый человек должен обратиться за помощью.

Необходимо следить за симптомами больного, а также провести следующие манипуляции:

• уложить больного;
• мерить температуру тела;
• отслеживать изменения пульса;

• измерять давление;
• разрешено дать немного воды, небольшими порциями.

Диагностика непроходимости кишечника

Диагностика начинается с физического осмотра и с изучения истории болезни человека. Врач может использовать стетоскоп, чтобы проверить активность кишечника человека. Отсутствие звуков кишечника или необычно тихие звуки могут указывать на непроходимость кишечника. В зависимости от отдельных случаев врач может порекомендовать анализы, которые могут включать в себя:

• анализы крови для проверки уровня электролитов, функции печени и почек, а также показатели крови;
• эндоскопия, при которой врач использует специальную камеру, чтобы заглянуть внутрь кишечника;
• рентгенография.

Врачи могут использовать вещество, называемое контраст, которое вводится через клизму. Контраст позволяет врачам более четко видеть кишечник при проведении визуализационных тестов.

Диагностика

При поступлении пациента в больницу с подозрением на непроходимость, первичное обследование и диагностирование осуществляет хирург. Он принимает решение, операционный это случай или нет.

Для обследования больного проводят следующие процедуры:

1. Сбор информации о пациенте (анамнез).

2. Первичный осмотр.

В него входит зрительный осмотр и осмотр живота:

• Прощупывание живота пальцами (пальпация) — врач обследует живот и находит точное место источника боли.
• Постукивание по животу (перкуссия) — благодаря постукиванию по животу, врач по звукам определяет для себя нужную информацию.
• Прослушивание живота (аускультация) — определяются шумы в животе пациента.

3. Проверяется температура, давление, пульс пациента, обследуется полость рта.

4. После проведенных процедур хирург назначает обследование рентгеном с помощью одного или нескольких способов:

• Рентгенография проводится стоя, без дополнительной подготовки. В тяжёлых случаях процедура проходит лежа на левом боку.

• Проба Шварца — выпивается полстакана контрастной жидкости (100 мл), после чего проводиться рентген. Он детальнее показывает, где находится затор в кишечнике.
• Зондовая энтерография — контрастная жидкость поступает в двенадцатиперстную кишку благодаря поставленному катетеру.

5. Исследование на аппарате УЗИ. Позволяет в реальном времени посмотреть состояние брюшной полости.

6. Сбор крови на анализы. Обследуется на общие показатели и биохимические, для обследования требуется венозная кровь.

Лечится ли непроходимость кишечника без операции?

Около 35 – 40% случаев вылечиваются с помощью лекарств. После обследования пациента, назначается очищение кишечника.

Проводиться оно несколькими способами, в зависимости от того, в каком месте проблема:

• Если очаг затора находится в верхней части кишечника, то устанавливают трубки, проходящие через нос к желудочно-кишечному тракту.
• Если очаг в нижней части (толстая кишка), то ставится клизма, с помощью которой происходит опорожнение содержимого кишечника при помощи теплой воды, вводимой специальным зондом.

Эти манипуляции в первую очередь помогают снять нагрузку на кишечник, и убирать из организма причину его отравления. Следом вводится медикаментозное лечение.

Когда больной попадает к врачу, решение о лечении назначается быстро. Если выбранный план не приносит результат в течение нескольких часов, то назначается операция.

Приобретенная кишечная непроходимость у детей.

Кишечная непроходимость

(от ileus-лат., eileos -древнегреч. — вращать) — прекращение пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Клас­сификации ОКН:

По механизму возникновения:

1. Функциональная а) спастическая, б) паралитическая;

2. Механическая: а) Странгуляционная, б) Обтурационная, в) Смешанная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная.

2. Толстокишечная

Стадии развития КН.

1 — начальная стадия («илеусного крика» во Кочневу О.С., 1984) или стадия («нарушения кишечного пассажа» по Ерюхину И.А., Пет­рову В.П., Ханевичу М.Д., 1999) проявляется интенсивным болевом синдромом, который в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 часов.

2 — промежуточная стадия (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции по Ерюхину И.А., Петрову В.П., Ханевичу М.Д.,1999). В основе ее лежат наруше­ния внутристеночной гемоциркуляции и проявляется эндотоксикозом. Длится от 12 до 36 часов.

3 — поздняя стадия (перитонита), наступает позже 36 ча­сов и характеризуется крайней тяжестью клинических проявле­ний, обусловленных присоединившимся перитонитом.

Такое подразделение весьма условно, посколь­ку стадией КН в значительной степени определяется тяжесть состоя­ния больных и вероятный прогноз заболевания.

При динамической непроходимости механического препятствия продвижению кишечного содержимого нет. Оно затруднено или со­всем не происходит по причине нарушения моторики кишечника. Ди­намическая непроходимость подразделяется на спастическую и пара­литическую.

Функциональная (динамическая) кишечная непроходимость

возникает в результате нарушения тонуса мы­шечной оболочки кишки вследствие различных рефлекторных воздей­ствий на моторную функцию кишечника со стороны органов, располо­женных в брюшной полости или вне ее, при патологических изменени­ях в ЦНС, при нарушениях водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния.

При спастической форме

продвижения химуса по кишке не проис­ходит из-за спазма кишки на одном из ее участков. Её могут вызывать: печеночная и почечная колики; свинцовые отравления; порфирия; аскаридоз, заболеваниями центральной нервной системы (например, истерический илеус). В настоящее время эта форма встречается очень редко. В прежние времена она являлась, как правило, осложнением аскаридоза, который был очень распрост­ранен среди детского населения. При определенных условиях, в частности после приема какой-либо неприятной для аска­рид пищи, они усиливали свою двигательную активность, свивались в клубки, на что кишечник отвечал длительным спазмом в области это­го клубка — развивалась спастическая непроходимость кишки, по кли­нике напоминающая механическую. Она обычно разрешалась консер­вативными мероприятиями — назначением спазмолитических средств и очистительных клизм, после которых отходило множество парази­тов. Иногда приходилось детей оперировать и путем энтеротомии из­влекать десятки и сотни аскарид.

Паралитическая

непроходимость в хирургической клинике встречается достаточно часто. Причины развития паралитической КН:

· заболевания брюшины и органов брюшной полости, тупая травма живота;

· заболевания и травмы органов забрюшинного пространства и малого таза

· заболевания и травмы ЦНС

· заболевания легких и сердечно-сосудистой системы

· интоксикации и метаболические нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия,

· применение лекарственных средств: ганглиоблокаторы, антихолинергические средства

· уремия

· диабетический кетоацидоз, диабетическая нейропатия

· отравление свинцом

· порфирия

· сепсис

Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости в хирургической клинике — послеоперационный парез кишечника. Существует представление, что спазм и парез кишки — компоненты единого процесса, переходящие друг в друга. Поражение перистальтики в таких случаях вероятно за­висит не столько от токсического повреждения мышечной оболочки кишечника, сколько от повышения тонуса симпатической нервной сис­темы.

Лечение пареза преследует целью разрыв порочных кругов воздей­ствием на все участки патогенеза. Лечение должно быть комплексным (одного только прозерина или его аналогов мало, а с этой ошибкой на практике приходится часто встречаться, когда консультирую детей с парезами кишечника — к ним обычно приглашают для решения вопро­са об исключении хирургической причины этого состояния).

Комплексное лечение пареза включает коррекцию:

Ø гипокалиемии — капельным введением хлористого калия;

Ø гиповолемии и других нарушений солевого обмена — инфузионной те­рапией;

Ø гипоксии — назначением оксигенотерапии;

Ø снижение внутрибрюшного давления — введением постоянного зонда в желудок и опорожнением конечных отделов толстой кишки гипертоническими клизмами;

Ø улучшение микроциркуляции — назначением спазмолитиков или продленной перидуральной анестезии.

Только на этом фоне оказывают свое воздействие стимуляторы перистальтики — прозерин и его аналоги.

Механическая непроходимость

подразделяется на две большие группы: странгуляционную и обтурационную.

К странгуляционной

непроходимости относятся: заворот, узлообразования, ущемление кишки спайками и тяжами или ущемле­ние во внутренних грыжевых воротах и карманах. Отличитель­ной особенностью ее является наличие нарушения микроцирку­ляции в стенке кишки в результате ущемления или сдавления киш­ки вместе с брыжейкой и ее сосудисто-нервными стволами, что ведет к резкому нарушению кровообращения, вплоть до гангре­ны кишки.

Обтурационная непроходимость

может быть выз­вана:

1. сдавлением кишки опухолями других органов, пакетами лимфоузлов, воспалительными инфильтратами;

2. перегибами кишки спайками и тяжами;

3. закупоркой просвета кишки опухолями, желчными кам­нями, клубками аскарид, копролитами и энтеролитами;

4. рубцовыми стенозами на почве язвенных или воспали­тельных процессов в кишке.

В этиологии кишечной непроходимости следует различать предрасполагающие факторы, создающие основу для развития ее и производящие факторы.

К предрасполагающим факторам относятся: анатомические и патологические изменения в брюшной полости и непосредственно в кишке:

а) аномалии развития кишки (удвоения, дивертикулиты, общая брыжейка тонкой и слепой кишки, щели и окна в брыжейке и т.д.);

б) спайки, тяжи, сращения;

в) инородные тела, рубцы и опухоли кишки;

г) чрезмерная подвижность органов (длинная сигма, бры­жейка).

К производящим факторам относятся: усиление двигательной активности кишечника, вызванное повышенной пищевой нагрузкой (обильный прием пищи после голодания и т.п.), энтероколиты, медика­ментозная стимуляция перистальтики, внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении.

Патогенез.

При острой кишечной непроходимости происходят сложные и многообразные нарушения деятельности организма:

1. Нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции, при­водящие к ишемии и деструктивным изменениям кишечной стенки, нарушению барьерной функции кишечника.

2. Развитие синдрома избыточной колонизации тонкой кишки (повышенная концентрация бактериальной флоры, миграция микрофлоры дистальных отделов в проксимальные, развитие анаэ­робных микроорганизмов). Снижение барьерной функции эпите­лия ведет к трансэпителиальной миграции микроорганизмов и их токсинов в брюшную полость и кровь.

3. Нарушение моторной и эвакуаторной функции кишеч­ника (гипертонус симпатической нервной системы, гипоксическое повреждение интрамурального нервного аппарата, метабо­лические нарушения в мышечной ткани кишечной стенки, угне­тение мышечной активности кишечной стенки эндотоксинами микроорганизмов, нарушение выделения клетками APUD-системы серотонина и мотилина).

4. Нарушение секреторно-резорбтивной функции кишечника (циркуляторные нарушения обусловливают гипоксию слизистой обо­лочки и вызывают дегенеративные процессы в ней).

5. Нарушения в системе иммунитета, т.к. желудочно-кишечный тракт — важнейший орган, выполняющий противоинфекционную защиту организма, и является существенным компонентом общей иммунной системы.

6. Развитие симбионтного полостного пищеварения с включе­нием в этот процесс ферментативной активности микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу белковых продуктов и образованию биологически активных полипептидов.

7. Эндогенная интоксикация вследствие, главным образом, нарушения барьерной функции кишечной стенки. Вначале компенсируется детоксикационной функцией печени, но по мере прогрессирования процесса и истощения функционального потенциала печени развиваются микроциркуляторные расстройства в других органах и тка­нях, нарушается клеточный метаболизм.

Смешанные

формы ОКН имеют признаки и обтурационной и странгуляционной разновидностей илеуса. Ярким примером ОКН смешанного характера является инвагинация, преимущественно встречающаяся у детей. При инвагинации участок кишки вместе с брыжейкой внедряется в соседний участок кишки, причем просвет кишки обтурируется собственной стенкой, а сдавление маргинальных сосудов приводит к острой ишемии инвагинировавшей кишки.

Спаечная

кишечная непроходимость занимает особое место среди прочих форм илеуса. В настоящее время это — наиболее часто (в 78-86% случаев) встречающийся тип острой кишечной непроходимости. Спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. Эти формы различаются по механизму возникновения, клинической картине и хирургической тактике при них. При спаечно-динамической форме ОКН возможно эффективное консервативное лечение, тогда как странгуляционные и обтурационные формы вероятнее всего будут требовать оперативного вмешательства.

ИНВАГИНАЦИЯ

Инвагинация

— частая причина кишечной непро­ходимости в раннем детском возрасте. Впервые эта патология была описана Paul Barbette из Амстер­дама в 1674 году. A Jonathan Hutchinson сделал первую успешную операцию при инвагинации у 2-летнего ребенка в 1871 году. В 1876 году Гиршпрунг опубликовал работу о консервативном ле­чении инвагинации путем создания гидростатиче­ского давления. В Соединенных Штатах Равич (Ravitch) пропагандировал лечение инвагинации с помощью бариевой клизмы. Его монография, вы­шедшая в 1959 году и освещавшая все аспекты этой проблемы, стала классической работой по ин­вагинации.

Патогенез. Инвагинация представляет собой внедрение одного участка кишки в другой, обычно проксимального — в дистальный, по ходу пери­стальтики. Брыжейка проксимального отдела так­же внедряется в дистальный участок и при этом сдавливается, в результате чего возникает веноз­ная обструкция и отек кишечной стенки. В боль­шинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном углу, начинаясь непосредственно в об­ласти илеоцекальной заслонки или около нее, при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в проксимальный участок colon. Реже возникает подвздошно-подвздошная или толсто-толстокишечная инвагинация.

Трудно обнаружить специфические черты, кото­рые были бы характерны именно для подвздошно-толстокишечной инвагинации. После ее ликвида­ции обычно отмечается выраженное утолщение стенки дистального отдела подвздошной кишки. Хотя это утолщение отчасти связано со вторичным отеком, однако в кишечной стенке при этом от­мечается отчетливая гипертрофия лимфоидной ткани. Высказываются предположения, что этиоло­гическим фактором подобной гипертрофии может быть аденовирус или ротавирус. Исходное утол­щение кишечной стенки иногда играет ведущую роль в развитии инвагинации. Брыжеечные лимфо­узлы терминального отдела подвздошной кишки также бывают значительно увеличены после дезинвагинации. Не исключено, что это увеличение является не вторичным, а первичным.

Примерно у 5% пациентов, особенно при подвздошно-подвздошной инвагинации, обнаружива­ются какие-либо предрасполагающие факторы. Основной из них — дивертикул Меккеля. Кроме того, могут быть полипы, кишечные удвоения, лимфомы, подслизистые гематомы (при болезни Геноха) и гемангиомы.

У детей старшего возраста причиной возникно­вения инвагинации может быть лимфосаркома. При кистофиброзе иногда также возникает инваги­нация, чему способствует наличие плотных кало­вых масс в терминальном отделе подвздошной кишки. Средний возраст, характерный для инваги­нации при КФ — 9 лет.

Частота. Инвагинация обычно возникает на пер­вом году жизни, преимущественно у детей в воз­расте 5—10 месяцев, с отчетливым преобладанием у мальчиков. Частота этого заболевания колеб­лется в пределах от 1,5 до 4 случаев на 1000 ново­рожденных.

Клинические проявления. Инвагинация в типич­ных случаях возникает у здоровых крепких малы­шей. Ребенок начинает внезапно резко беспокоить­ся, притягивать ножки к животу. Через несколько минут приступ беспокойства прекращается, и ре­бенок вновь выглядит совершенно нормальным и достаточно активным. Подобные приступы возни­кают через каждые 10—15 минут и бывают резко выраженными. Ребенок тянется к матери, лезет и прижимается к ее груди, где несколько успокаивается до очередного болевого приступа (с-м «обезьянки»). При внешнем осмотре ребенка он выглядит настороженным, даже сон у него поверхностный. В начале беспокойства может от­ходить нормальный стул. Иногда родители отме­чают выделение стула в виде слизи слегка темно-красного цвета — «смородиновое желе». В неко­торых случаях довольно рано возникает рвота непереваренной пищей. Если приступы продол­жаются, то может появиться окраска рвотных масс желчью. Некоторые дети становятся между присту­пами очень вялыми и сонливыми.

В начале заболевания функция жизненно важ­ных органов, по данным осмотра, обычно не нару­шена. Во время эпизода болей иногда выслуши­ваются гиперперистальтические шумы. В животе может определяться колбасовидное образование. При ректальном исследовании в некоторых слу­чаях обнаруживают верхушку инвагината и слизь, окрашенную кровью. В редких наблюдениях при осмотре ануса можно увидеть выпадение инваги­ната.

Если обструкция кишечника длительная, то раз­вивается дегидратация и бактериемия, что приво­дит к тахикардии и лихорадке. Иногда возникает яркая картина гиповолемического шока.

Диагностика. На рентгенограммах в горизон­тальном и вертикальном положении отмечается малое газонаполнение правого нижнего квад­ранта живота или признаки кишечной непрохо­димости — расширенные петли кишечника с уров­нями жидкости. Следует отметить, что подобная картина не является специфичной для инвагинации.

В некоторых медицинских центрах для диагно­стики инвагинации применяется ультразвуковое исследование. Сонографическая картина инвагина­ции была впервые описана в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих та­кие признаки инвагинации, как симптом «мишени» или «псевдопочки». Симптом «мишени» заключается в наличии на поперечном срезе двух колец низкой эхогенности, разделенных гиперэхогенным коль­цом. Симптом «псевдопочки» виден на продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипо- и гиперэхогенные слои. Подобная картина обусловлена наличием отечных стенок кишки, вовлеченной в инвагинат.

Если же отмечаются типичные приступы болей, стул в виде смородинового желе, то следует сразу прибегать к ирригографии, не тратя ценное время на ожидание данных сонографии.

В большинстве медицинских центров ирригография с барием является основным методом диагно­стики инвагинации. Если данное обследование про­водится с соблюдением всех правил, то осложнения чрезвычайно редки. Признаком инвагинации яв­ляется наличие спиралевидной тени.

Лечение. Как только поставлен диагноз инваги­нации, прежде всего в желудок для декомпрессии вводят назогастральный зонд и начинают инфузионную терапию. Если диагноз совершенно ясен и длительность заболевания превышает 24 часа, то назначают антибиотики. Берут кровь на анализ (полный) и группу. При наличии у ребенка рвоты и при большой длительности заболевания опре­деляют электролиты. Производят рентгенограммы в горизонтальной и вертикальной проекциях.

Если состояние ребенка стабильно и нет призна­ков перитонита, то делают клизму с барием, имею­щую как диагностическое, так и лечебное зна­чение. При попытках расправления инвагината существенную помощь может оказать седатация больного. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Ба­рий вводят в прямую кишку с высоты 1 метра над уровнем больного. Заполнение кишечника наблю­дают с помощью ЭОПа. Постоянное гидростатиче­ское давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если очертания бария остаются неизменными (барий «стоит» на месте и не проходит дальше) в течение 10 минут, барий выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды. Во время попыток гидростатичес­кого расправления инвагината не следует произво­дить какие-либо манипуляции (пальпацию) на животе.

Как правило, расправление до уровня илеоцекальной заслонки производится довольно легко, после чего именно на этом уровне обычно отме­чается некоторая задержка проникновения бария в дистальную часть тонкой кишки. Гидроста­тическое расправление инвагината оказывается эффективным в 42—80% случаев.

Для диагностики инвагинации и расправления вместо бария может быть использован воздух. Пневматическое расправление широко использует­ся в Китае, при этом сообщается об успешности данной манипуляции в 90% случаев. Процедура введения воздуха в прямую кишку контролируется с помощью ЭОПа. Максимальное безопасное дав­ление воздуха составляет 80 мм рт. ст. для малень­ких детей и 110—120 мм рт. ст. —для пациентов старшего возраста. Расправление воздухом тре­бует меньше времени, чем расправление барием. При развитии пневмоперитонеума при перфорации кишки необходимо перейти к открытой лапаротомии.

Если гидростатическим или пневматическим способом достигнуто полное расправление инваги­ната, ребенок требует динамического стацио­нарного наблюдения. Назначается жидкая пища. Пациент может быть выписан домой через несколько дней при отсутствии осложнений.

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению:

1. Признаки перитонита;

2. Возраст старше 1 года;

3. Тонко-тонкокишечная инвагинация;

4. Неэффективность консервативных методик или осложнения при их выполнении;

5. Срок от начала заболевания более 12 часов (в редких случаях более 24 часов);

6. Рецидив инвагинации.

После предоперационной подготовки приступают к операции.

Разрез поперечный в правом нижнем квадранте живота. Доступ позволяет легко вы­вести инвагинат в рану. Для уменьшения отека прибегают к осторожному давлению на инвагинат. Инвагинированную кишку деликатно массирую­щими движениями «выдаивают» в нормальное положение. Во избежание по­вреждения кишечной стенки никогда не следует проксимальный и дистальный сегменты тянуть в разные стороны. Если мануально не удается устранить инвагинацию или если после расправле­ния имеются признаки гангрены кишки, показана резекция и анастомоз конец-в-конец. При сомне­ниях после расправления инвагината в жизнеспо­собности кишки, кишечник покрывают теплыми салфетками и повторно осматривают через 10-20 ми­нут. В тех случаях, когда обнаруживают органические причины инвагинации (опухоли, дивертикул Меккеля и т.д) осуществляют ре­зекцию. Если имеются изменения в червеобразном отростке, то производят аппендэктомию.

К современным способам дезинвагинации относят:

· пневматическое или гидростатическое расправление инвагината под контролем УЗИ;

· пневматическое или гидростатическое расправление инвагината под контролем видеолапароскопии;

· лапароскопическую дезинвагинацию.

Прогноз. Частота рецидивов инвагинации состав­ляет от 8 до 12%. Рецидивы возникают преиму­щественно после гидростатического расправления. К лечению детей с рецидивом следует подходить сугубо индивидуально. У старших детей первый же рецидив требует оперативного лечения, поскольку в старшей возрастной группе отмечается более высокая частота тонкокишечных опухолей как причины инвагинации.

Лечение кишечной непроходимости в домашних условиях

Дома лечатся только случаи частичной непроходимости.

Процесс лечения разделяется на несколько этапов:

1. Если непроходимость вызвана механическим воздействием, то пациент, попадая в больницу, проходит процедуру очистки кишечника и медикаментозного лечения в больнице, а дома назначают диету №4.

2. Если же причина функциональная, со спазмами в кишечнике или частичным параличом: назначается ряд лекарственных средств, способных восстановить правильную моторику кишечника.
3. В некоторых случаях назначаются противовирусные препараты.
4. По согласованию с врачом выписывается курс слабительного лекарства.

Что такое кишечная непроходимость

Это патология, подразумевающая полное или частичное нарушение выхода пищи и жидкости. Провоцирующим фактором являются механические или функциональные причины. От точного «виновника» определяют вид непроходимости (механическая, динамическая). Само заболевание протекает в двух формах – острая и хроническая.

Болезнь имеет несколько видов, таких как:

• паралитическая (расслабление стенок кишечника);
• спастическая (увеличение сокращений и спазмов).

Механическая причина делится на два подтипа, это обтурационный (сдавливание стенок), странгуляционный (сдавливание стенок кишки с нарушением питания сосудов).

Это состояние относится к тяжелым случаям, поскольку смертность в процессе болезни составляет 20%. В медицинской практике хирурги отмечают непроходимость кишечника лишь в 3% эпизодах.

Препараты

Препараты, помогающие при консервативном лечении кишечной непроходимости:

1. Восстанавливающие нормальное количество жидкости в организме:

• Мафусол.
• Квинтасоль.

2. Снимающие спазмы и схваткообразные боли в кишечнике:

• Дротаверин.
• Атропин.
• Но-шпа.

3. Для улучшения регионарного кровообращения:

• Регидратация.
• Реополиглюкин.
• Пентоксифиллин.

4. Пополнение белкового уровня в организме:

• Смесь аминокислот.
• Альбумин.
• Белковый гидролизат.

5. Восстанавливающие моторную функцию кишечника:

• Неостигмин.
• Дистигмин бромида.
• Сорбитол.

6. Снимающие интоксикацию организма и уменьшающие риск развития гнойно-септических осложнений:

• Гемодез.
• Маннитол.
• Дисоль.

Непроходимость кишечника — лечение

Лечение непроходимости кишечника зависит от причины и степени серьезности закупорки. Полная механическая обструкция обычно требует хирургического вмешательства.

Методы лечения кишечной непроходимости:

Медикаментозное лечение

. Опиоиды могут привести к запорам. Если это произойдет, помогут слабительные препараты.

Наблюдение

. Непроходимость может нуждаться в наблюдении в течение нескольких дней и часто проходит со временем. В течение этого времени необходимо ограничить еду и питье. Врачи могут вводить жидкость внутривенно, чтобы предотвратить обезвоживание.

Назогастральный зонд.

Это узкая трубка, которую вводят через нос в желудок. Он удаляет жидкость и газ, попавший в желудок, снимая давление. Это облегчает боль и рвоту.

Операция

. Хирурги могут удалить заблокированные или поврежденные участки кишечника. В некоторых случаях может потребоваться пластика стриктуры, когда хирург расширит суженный участок кишечника.

Терапевтическая клизма

. Медсестра или врач будут вводить препараты или воду в кишечник, чтобы вызвать стул при тяжелых запорах.

Используют лекарства, которые могут уменьшить дискомфорт:

• лекарства от тошноты, чтобы предотвратить рвоту;
• обезболивающие;
• антибиотики для борьбы с бактериальной инфекцией.

Диета

После операции пациенту исключают питание и питье на 12 ч. После, с помощью капельницы, вводится питательный раствор в течение 1 – 2 дней.

По истечении этого времени, если пациент еще не может есть самостоятельно, то для питания вводится через рот зонт.

После удаления инородных трубок питаться разрешено только кисломолочными продуктами, детским питанием из баночек. Кушать при непроходимости нужно маленькими порциями, но часто. В зависимости от состояния добавляются в рацион постепенно легкие, несоленые, жидкие блюда.

Если переход протекает без осложнений, то пациенту назначается диета, приближенная к №4. Она рассчитана на то, что в кишечнике не будет образовываться скопление еды. Готовить нужно на пару, варить или запекать без масла.

В рацион разрешено включить:

• Мясные бульоны, варятся нежирными и без соли.
• Перетертые блюда.
• Кашеобразное питание, готовится оно на воде и без соли.
• Мясо в рацион вводится в виде котлет, фрикаделек.
• Кисломолочные продукты.
• Сливочное масло, но не более 5 – 7 г в сутки.
• Омлет легкий.
• Кисели и фруктовые желе.
• Напитки – отвар шиповника, чай зеленый.

Исключаются из диеты все продукты, которые могут привести к образованию проблемы по-новому:

• Мучная продукция.
• Жирная пища.
• Засолка.
• Копченые продукты.
• Консервы (рыба, мясо и бобовые).
• Овощи в сыром виде.
• Тяжёлые каши (перловка, ячневая, пшенная).
• Продукты с грубой клетчаткой (капуста, редиска).
• Питье: молоко, кофе, газированную воду.

Непроходимость кишечника (симптомы у взрослых и признаки ее развития уменьшаются, если следовать назначенной диете) возможно вылечить. Рацион рассчитан на уменьшение нагрузки на кишечник, исключение тяжелых продуктов и сокращение количества их употребления.

Физические упражнения

После проведенной операции физические упражнения вводятся на 2 день. Для начала комплекс упражнений рассчитан на положение лежа. Когда пациент садится самостоятельно, упражнения переходят на 2 стадию.

Комплекс упражнений, направленный на борьбу с появлением кишечной непроходимости и восстановлению послеоперационного вмешательства:

1. Положение лежа.

• Дыхание. Делается хороший вдох, а выдох происходит чуть длиннее. Повторить 5 – 8 раз.
• Покашливающая разминка. Носом делается вдох, не открывая рот выдохнуть покашливающими движениями. Руками необходимо чуть придавливать ребра.

• Разминка рук. Вытянуть руки вдоль туловища. С каждым вдохом поднимать руку, на выдохе возвращать в исходное положение. Делать по 5 раз на каждую руку.
• Разминка ног. Пальцы ног максимально натянуть к себе, следом от себя. Упражнение повторяется 10 раз.
• Скользя пяткой по постели, согнуть ногу в коленке. Повторить каждой ногой по 4 раза, после двумя ногами одновременно сделать 3 раза.

2. Положение сидя.

• Руки согнуть в локтях, кисти прижать к плечам. В таком положении локти поднимаются в сторону, проделать 6 – 8 раз упражнение.
• Руками опереться на кровать и передвигать ногами, имитируя ходьбу, длительность 2 – 3 мин.
• Не отрывая пятки от кровати подтянуть на себя пальцы ног, следом опустить от себя. Делается упражнение 10 раз.

После операции рекомендуется повторять комплекс упражнений около 6 раз в день. Упражнения выполняются не торопясь, чтобы не навредить свежим швам. Длительность одного комплекса составляет 6 – 8 мин.

Когда пациент начинает вставать с кровати, нагрузку увеличивают прогулками. Изначально ходить можно по палате, следом коридор, после переходить на прогулки по улице.

Народные средства

Использование народных способов необходимо обсуждать с врачом.

Самые популярные средства при кишечной непроходимости:

1. На 1 л воды нужно 0,5 кг свежих слив. Предварительно вытащив косточки, они заливаются водой и готовятся на плите около 1 ч. Принимать средство нужно 2 раза в день по 100 мл.

2. На 1 л горячей воды берется 1 кг облепихи. Залить ягоду водой и перемешать, чтобы она хорошо напиталась водой. Слить жидкость, а с ягод выдавить сок. Принимать состав 1 раз в день по 100 г.
3. Масло сливочное (20 г) кладется в полстакана горячего молока. Из полученной смеси ставятся клизмы.
4. На 3 л кипятка берется 300 г нарезанной дольками свеклы. Залить свеклу водой и настаивать 3 ч. После добавляется 0,5 ч. л. дрожжей сухих, сахар (100 г) и смешиваются. Настаивать готовую жидкость нужно сутки. Применяется каждый день по полстакана состава.

5. Курага 40 шт., 20 ст. л. изюма, 20 шт. инжир и 20 шт. чернослив. Все ингредиенты тщательно промываются кипятком, после необходимо измельчить их на терке и тщательно перемешать. Смесь употреблять утром до еды по 1 ст. л.

Непроходимость кишечника (врожденная)

Непроходимость кишечника (врожденная) — это одна из наиболее частых причин неотложных операций у детей в период новорожденности. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Причин заболевания много. Это и пороки развития кишечника, когда кишка представляет собой тяж, или имеет вид связки сосисок, или в просвете имеются перепонки, нарушающие прохождение пищевых масс и кала, может быть нетипичное положение кишечника в брюшной полости (завороты кишок), а также аномалии других органов брюшной полости и почек.

Кишечную непроходимость подразделяют на высокую, когда препятствие находится в начальном отделе кишечника, и низкую, когда поражение начинается с конечного отдела тощей кишки и ниже. В этом случае причинами могут быть не только пороки развития, но и внутренние грыжи — выпячивания кишок через естественные отверстия в различные внутрибрюшные карманы (область слепой кишки — отдел кишечника, где тонкая кишка переходит в толстую; сумку сальника — полость, в которой содержится сальник — складка брюшины, богатая сосудами и жировой тканью и играющая защитную роль при заболеваниях органов брюшной полости).

Высокая кишечная непроходимость проявляется через несколько часов после рождения, реже — в более поздние сроки (в первые дни жизни). Основной признак — упорная рвота с примесью желчи или зелени. Дети теряют в весе, нарастают обезвоживание, интоксикация.

Мочеиспускание скудное. Живот обычно не вздут, часто выглядит запавшим (ладьевидный). Вздутие, если и отмечается, то после кормления и только в области по средней линии живота непосредственно под грудиной (), после рвоты вздутие исчезает.

При зондировании желудка количество содержимого значительно превышает норму, как правило, с примесями желчи, кишечного сока, но примеси могут и отсутствовать при поражении начального отдела двенадцатиперстной кишки. При высокой кишечной непроходимости, если не поражены нижележащие отделы кишечника, в течение первых дней может отходить меконий.

Низкая кишечная непроходимость также проявляется в первые часы и дни жизни и характеризуется значительным вздутием и напряжением живота. Часто можно увидеть на глаз усиленное движение расширенных кишок над препятствием. Рвота менее частая, но всегда застойного характера, со зловонным запахом (). Меконий не отходит с первых дней жизни. Заболевания бурно прогрессируют, состояние тяжелое.

Распознавание:

Для уточнения диагноза выясняют характер течения беременности (осложнения беременности, многоводие), оценивают общее состояние ребенка (наличие интоксикации, снижение массы тела больше физиологических параметров, наличие и локализация вздутия живота, движение петель кишечника, напряжение мышц живота), проводят зондирование желудка и анализируют количество и характер содержимого, осуществляют исследование прямой кишки, а также рентгенологическое обследование.

Клиническая картина высокой кишечной непроходимости.

Ведущим симптомом является рвота, появляющаяся в первый день (чаще даже в первые часы) жизни. Рвота обильная, желудочным содержимым (иногда с примесью желчи), нечастая (1 раз в 3-4 ч). Если, не заподозрив кишечной непроходимости, ребенка начали кормить, то рвота связана с кормлением — возникает вскоре после него. Количество рвотных масс примерно соответствует количеству полученного во время кормления молока, а иногда и превышает объем кормления. Обильная рвота может довольно быстро приводить к эксикозу и развитию аспирационной пневмонии.

Лечение:

При малейшем подозрении на кишечную непроходимость ребенка срочно переводят в хирургический стационар, предварительно промыв желудок и оставив постоянный желудочный зонд для удаления содержимого.

Прогноз зависит от своевременности поставленного диагноза и проведенной операции. При раннем лечении — более благоприятен. Исключение составляют дети с множественными атрезиями, когда кишечник поражен в нескольких местах на большом протяжении.

Чем нельзя лечить непроходимость кишечника в домашних условиях

Так как кишечная непроходимость относится к одним из тяжелых заболеваний, лечить ее дома нельзя. Любые действия смазывают картину, и мешают определить верный диагноз.

Действия, которые не рекомендуется делать в домашних условиях:

• Пить обезболивающие лекарства, это может затруднить точное определение очага боли.
• Принимать слабительное.

Неопытное вмешательство может исказить точные причины появления непроходимости. При подозрении необходимо вызвать скорую помощь и направиться в больницу на обследование и определения схемы лечения.

Когда необходима операция?

Если пациент страдает от механической непроходимости кишечника, то требуется обязательное хирургическое вмешательство.

Основные причины её появления:

• опухоли;
• заворот кишки;

• появление узла в кишечнике;
• спаечная болезнь;
• камни;
• врастание одной части кишечника в другой;
• ущемленная грыжа;
• постороннее предметы.

Хирургическое лечение непроходимости кишечника

Главной задачей операции является устранение причины появления непроходимости, удаление основного препятствия и снижения риска послеоперационных осложнений. Основные действия хирурга начинаются с подготовки его к операции, прохождение процедуры предоперационной помывки.

Далее по порядку:

1. Больному вводится наркоз с миорелаксантами.

2. Делается разрез на животе для полного доступа к зоне кишечника.

3. Проводится осмотр всего кишечника, так как в некоторых случаях затор бывает не в одном месте.

4. Если операция срочная и заранее не удалось освободить кишечник, это делается в момент операции с помощью надреза кишки или через пищевой зонд.

5. После освобождения кишки, хирург приступает к устранению самой причины.

Провести процедуру можно несколькими способами в зависимости от вида проблемы:

• Делается надрез стенки кишечника на месте препятствия, оно удаляется и зашивается кишка. Возможна процедура, если в роли препятствия, например, сторонний предмет или желчный камень.
• Если проблема образовалась в ходе появления ущемленной грыжи, врач вправляет их.

• Удаляется часть кишечника, если в ней образовалась опухоль, или этот участок ткани покрыл некроз.
• Если после осмотра выяснилось, что простым способом удалить затор не получится, применяется техника обходного анастомоза.

6. Проверка состояния работы кишечника. При правильной проведенной операции ткани кишечника розовые и все сосуды хорошо пропускают кровь. Если возникают какие-либо сомнения, необходимо сразу исправить ошибку.

7. Промывание кишечника.

8. Окончательное выведение гнойного содержимого кишечника.

9. Зашивание разреза.

Непроходимость кишечника (симптомы у взрослых после операции могут образоваться повторно) появляется при неправильном питании или малоактивном образе жизни. Для снижения риска появления повторной непроходимости, необходимо тщательно соблюдать рекомендации врача после операции.

Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости?

Развитие кишечной непроходимости – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:

• рентгенография брюшной полости,
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.

В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.

В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:

• регидратация,
• введение белковых растворов, электролитов,
• введение антибиотиков,
• освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
• промывание кишечника,
• обезболивание и пр.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. При возможности удалить причину непроходимости проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции.

При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций, производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.

По существующим правилам удаление кишки при непроходимости должно проводиться на определенном расстоянии выше и ниже места непроходимости (обтурации). Если диаметр соединяемых отрезков ненамного отличается, выполняют анастомоз «конец в конец», при значительном различии диаметров приводящего и отводящего участков анастомоза – «бок в бок». В нашей клинике мы используем как классические методики ручного шва для формирования аностозов, так и современные сшивающие аппараты типа степлеров.

При тяжелом общем состоянии больного или невозможности формирования первичного анастомоза по другим причинам, например, из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, формирования «опухолевого панциря», большой протяженности участка резецируемого кишечника, скопления большого объема жидкости в брюшной полости (асцита), на передней брюшной стенке формируется отверстие – колостома, в которую выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки – «двухствольная стома».

В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:

• наложение илеостомы – при выведении тонкой кишки,
• цекостома – слепой,
• асцендо-, десцендо- и трансверзостомы – соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
• при сигмостомии – из сигмовидной кишки.

При операции на сигмовидной кишке, называемой «операцией Гартмана» отводящий отрезок толстой кишки всегда ушивается наглухо и погружается в брюшную полость.

Послеоперационный период

Операция на кишечнике считается объемной, и процесс восстановления протекает длительное время. Пациент направляется в палату интенсивной терапии и находится под постоянным контролем.

Ежедневно необходимо проводить ряд процедур:

• Промывается кишечник через введенный зонд, он остаётся после операции. С его помощью выводятся скапливаемые жидкости и газы. Это уменьшает риск развития повторной интоксикации.
• Введение жидкости в организм для предотвращения обезвоживания.
• Питание происходит через трубки.
• Капельницы с антибактериальными средствами.
• Физиопроцедуры.
• Перевязка раны.
• Обезболивание.

Если не возникло осложнений, то через 4 – 5 дней пациенту убирают зонд и разрешают кушать самостоятельно. В рацион входит только жидкая пища.

Осложнения

Исход после операции напрямую зависит от состояния пациента при его поступлении. В случае если пациент поступил в тяжелом состоянии с явно выраженной интоксикацией организма, риск летального исхода возрастает до 40%, это связано с обильной интоксикацией всех органов.

Остальные 60% получают высокие риски развития послеоперационных осложнений, таких как:

• перитонит;

• гноение раны;
• абсцесс.

А также в редких случаях возможно развитие у всех прооперированных пациентов, таких осложнений, как:

• кровотечение;
• распространение спаечной болезни;
• появление свищей;
• надрывы швов.

Непроходимость кишечника серьезное заболевание, его симптомы не стоит игнорировать. В 60-65% случаев приходится отказаться от медикаментозного лечения и назначается срочное оперативное вмешательство. Если появились первые признаки болезни у ребенка или у взрослого, необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь.

Автор: Ирина Ефанова

Оформление статьи: Мила Фридан