Варикозное расширение вен пищевода: признаки, методы лечения, прогноз

Лигирование вен пищевода — малоинвазивная эндоскопическая процедура, которая является важной составляющей комплексного лечения портальной гипертензии — повышения давления в воротной вене, по которой кровь от кишечника оттекает к печени. Лигирование вен пищевода помогает предотвратить кровотечение, которое может стать смертельным для пациента.

Наш эксперт в этой сфере:

Рябов Константин Юрьевич

Главный хирург, онколог, эндоскопист

Позвонить врачу

Причины патологии

Варикозное расширение вен пищевода формируется в результате нарушения притока крови к печени по воротной вене, как правило, в результате рубцовых изменений в ткани органа. Когда отток крови по воротной вене нарушается, и в ней повышается давление, кровь начинает «искать» обходные пути. Один из них — портокавальный анастомоз (сообщение между полой и воротной веной) — находится в венах пищевода. В них тоже повышается давление, и они расширяются. При определенных условиях они могут начать кровоточить.

Наиболее распространенные причины повышения давления в воротной вене, которые приводят к варикозному расширению вен пищевода:

• Цирроз — состояние, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью. Оно развивается в результате вирусных гепатитов, алкогольной болезни печени, жирового гепатоза, нарушения оттока желчи (первичный билиарный цирроз) и других патологических процессов.
• Хронический гепатит.
• Тромбоз — сгусток крови в воротной вене или селезеночной вене.
• Паразитарные инфекции, такие как шистосомоз.
• Сдавление воротной вены патологическими образованиями извне.
• Рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома.
• Патологии трехстворчатого клапана сердца.

По данным проспективных исследований, у 90% пациентов с циррозом печени рано или поздно возникает расширение вен пищевода, у 30% развивается кровотечение. После того как у пациента диагностирован цирроз, вероятность возникновения варикозного расширения вен пищевода составит 5% ежегодно. Риск кровотечения составляет 10–15% в год. На момент диагностики цирроза приблизительно у 30% больных выявляется расширение венозных сосудов пищевода.

Риск развития кровотечения зависит от некоторых факторов:

• Давление в воротной вене. Чем оно выше, тем с большей вероятностью разовьется кровотечение.
• Степень расширения вен пищевода.
• Наличие «Красных маркеров»: если во время эндоскопического исследования в области варикозно расширенных вен пищевода обнаружены красные полосы или пятна, риск кровотечения выше.
• Степень нарушения функции печени. Ее оценивают по специальной шкале Чайлд-Пью. Чем более выражена печеночная недостаточность, тем выше вероятность кровотечения.
• Употребление алкоголя. Если у человека уже обнаружены варикозно расширенные вены пищевода, но он продолжает употреблять алкоголь, у него с более высокой вероятностью разовьется кровотечение.
• Если у пациента уже было кровотечение, то в будущем сохраняется риск его возникновения повторно.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода грозит серьезной кровопотерей, развитием шока и гибелью пациента. Лигирование помогает предотвратить это опасное осложнение.

Степень варикозного расширения вен пищевода оценивают во время эндоскопического исследования. Классификация Всемирной гастроэнтерологической организации:

• 1 степень (маленький размер варикозного узла): менее 0,5 см, небольшие расширенные вены, которые видны над поверхностью слизистой оболочки.
• 2 степень (узел среднего размера): извитые расширенные вены занимают менее трети просвета пищевода.
• 3 степень (большие варикозные узлы): более 0,5 см, охватывают более трети просвета органа.

Наши врачи вам помогут

Оставьте свой номер телефона

Методы диагностики

Заподозрить наличие заболевания по субъективным признакам достаточно сложно. Часто варикоз пищевода обнаруживается только на стадии массивного кровотечения. Тем не менее, можно предполагать патологию у пациентов, входящих в группу лиц, имеющих предрасполагающие к болезни факторы. Для уточнения диагноза назначаются лабораторные и инструментальные методы обследования.

1. Общий анализ крови — необходим для оценки состояния организма в целом, а также степени кровопотери, если таковая имела место.
2. Биохимический анализ — для определения функции печени.
3. УЗИ органов брюшной полости — необходимо, чтобы выявить состояние печени, а также других анатомических областей. С помощью этого метода можно оценить кровоток портальной системы, определить наличие свободной жидкости.
4. Обзорная рентгенография брюшной полости — дополняет УЗИ.
5. ФГДС — единственный объективный метод оценки состояния слизистой оболочки. Позволяет в режиме реального времени визуализировать проблемные места при варикозе пищевода, уточнить источник геморрагии.

Последний способ требует крайне осторожного проведения, так как инородное тело в виде фиброскопа может повредить сосудистую стенку (это может привести к ряду нежелательных явлений, одним из которых является кровотечение).

Подготовка к лигированию вен пищевода

Во время предварительной консультации пациент должен рассказать врачу, какими хроническими заболеваниями он страдает, какие медикаментозные препараты принимает постоянно, не было ли у него ранее аллергических реакций на лекарства. Если пациент принимает препараты для снижения свертываемости крови, скорее всего, их на время придется отменить из-за риска кровотечения. Также нужно сообщить, если больной страдает сахарным диабетом и принимает препараты для снижения уровня глюкозы в крови. Для профилактики инфекционных осложнений назначают курс антибиотиков.

Процедуру проводят натощак — за несколько часов нельзя ничего есть.

Профилактика заболевания

Профилактика варикоза направлена на сохранение нормального состояния вен. Прежде всего необходимо тщательно наблюдать за состоянием печени, выполнять все рекомендации по лечению заболеваний. Если у пациента отмечается стойкое повышение АД, рекомендуется принимать меры по его регулированию.

Общие профилактические рекомендации касаются соблюдения здорового образа жизни. Необходимо строго соблюдать режим питания, отказаться от вредных привычек. Также стоит выполнять лёгкие упражнения по укреплению организма, периодически посещать массаж, а также принимать витамины по курсу.

Проведение процедуры

Во время эндоскопического лигирования вен пищевода пациента укладывают на левый бок, между зубами вставляют специальный пластиковый загубник, чтобы предотвратить травму зубов из-за их сильного сжатия и повреждение эндоскопа. В клинике Медицина 24/7 вмешательство проводится в состоянии седации (медикаментозного сна). Для этого в вену на руке устанавливают периферический катетер и вводят через него соответствующие медикаментозные препараты. Это помогает пациенту перенести процедуру максимально комфортно.

Врач вводит в пищевод эндоскоп, осматривает его слизистую оболочку, находит варикозно расширенные вены и накладывает на них латексные лигатуры. В результате кровоток по варикозно расширенным венам прекращается, и риск кровотечения исчезает. Может быть использовано разное число лигатур, в зависимости от степени варикозного расширения вен. Например, при III степени используют до 20 лигатур.

Когда все лигатуры наложены, эндоскоп извлекают, после чего вмешательство завершено.

Варикоз пищевода: симптомы

Начало заболевания ничем себя не проявляет. Поэтому больные обращаются за медицинской помощью, когда болезнь уже «набрала обороты». Самостоятельно распознать недуг невозможно, потому что начальные проявления заболевания сходны с симптомами расстройства пищеварительной системы. Итак, если имеется расширение вен пищевода, симптомы будут следующими:

• появление одышки;
• наличие изжоги (не зависит от приема пищи);
• болезненность в области мечевидного отростка;
• нарушение глотания.

Если имеется варикозное расширение вен пищевода и желудка, главный его признак — сосудистый рисунок на коже передней брюшной стенки в виде «головы медузы». Его образуют патологически измененные вены. Этот симптом появляется уже в более позднем периоде протекания заболевания. Позже, при появлении кровотечения у больного присутствует:

• кровавая рвота;
• кровь в кале;
• тахикардия;
• гипотония (резкое снижение АД);
• шок.

Это крайне тяжелое состояние больного, требующее срочной госпитализации, поскольку промедление приводит к летальному исходу.

Восстановление после лигирования вен пищевода

В течение 7–10 дней лигатуры покидают организм естественным путем, а кровоток в варикозно расширенных венах пищевода прекращается. В течение нескольких дней пациент находится в стационаре под наблюдением врачей, ему назначают щадящую диету с жидкой, прохладной пищей, препараты для снижения желудочной секреции.

Через 1 месяц проводят контрольное эндоскопическое исследование пищевода. При обнаружении варикозно расширенных вен их повторно лигируют. Процедуру можно повторять ежемесячно, до тех пор, пока расширенные вены не исчезнут полностью. В дальнейшем контрольные эндоскопические исследования могут повторяться раз в 6–12 месяцев.

Диагностика и лечение

Определяется у пациента варикозное расширение вен желудка и пищевода такими методами как:

• УЗИ исследование пищевода, органов брюшной полости;
• общий анализ крови;
• рентгенография с применением контраста;
• эзофагоскопическое исследование пищевода.

Устанавливая диагноз, учитывают, что кровотечение может вызвать язвенное поражение пищевода, распадающаяся опухоль или синдромом Меллори – Вейса. Это продольный разрыв слизистой верхней части желудка или дистальной области пищевода, вызванный частой рвотой.

При подтверждении диагноза ВРВ пищевода назначается лечение, соответственно степени поражения сосудов пищеводной трубки. Если болезнь обнаружена при появлении кровотечения, то лечение направленно на его остановку:

• переливание крови;
• сосудосуживающие препараты;
• кровоостанавливающие лекарства;
• электрокоагуляция пораженного сосуда;
• передавливание пораженных сосудов специальным зондом.

После этого проводятся терапевтические мероприятия, направленные на предупреждение рецидива (повтора) приступа. Если наблюдается варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, то поводят лечение основного заболевания. Оно направленно на восстановление функции печеночной ткани. Также больному рекомендуют отказаться от вредных привычек, избегать сильных физических нагрузок.

1. Назначают антациды (лекарства, снижающие кислотность желудочного сока), чтобы предупредить излишнее раздражение слизистой пищевода.
2. Вяжущие препараты, которые снимают воспаление.
3. Витаминная терапия.

При диагнозе варикоз пищевода лечение медикаментами может быть дополнено хирургическим вмешательством для предупреждения рецидивов возможно проведение.

Бандаж – над варикозным расширением устанавливаются небольшие диски из резины. Склеротирование – введение кровоостанавливающего раствора в пораженную вену. Проводить процедуру нужно не менее четырех раз в год. Деваскуляризация – полностью удаляются все поврежденные вены, не поддающиеся восстановлению.

При циррозе печени больному нельзя делать классическую операцию. В этом случае проводят эндоскопическое легирование сосудов пищевода. Процедура заключается в перевязывании сосуда нейлоновыми петлями или эластичными кольцами.

Портосистемное шунтирование, при котором соединяются портальная и печеночная вены. Это дает возможность нормализовать давление в сосудах.

Диета при варикозном расширении вен пищевода

Корректировка питания — один из важных моментов в лечении ВРВП. Пациенту придется изменить свой образ жизни так, чтобы придерживаться диеты было комфортно, поскольку следовать рациону придется всю жизнь.

При обнаружении патологии больному, в первую очередь, необходимо установить режим питания: в течение дня следует есть от 4 до 6 раз небольшими порциями. Самый питательный прием должен приходиться на завтрак, а самый низкокалорийный — на ужин.

Чтобы еда усваивалась лучше, больному следует предпочесть таким методам приготовления, как варка, готовка на пару, пюрирование продуктов. Однозначно, необходимо отказаться от жареных блюд.

Справка! Температура пищи должна быть такой, чтобы не доставлять человеку дискомфорт во время питания. Поэтому стоит отказаться от горячих и слишком холодных блюд.

Необходимо отказаться от следующих видов продуктов:

• от твердой пищи, которая может повредить слизистую ЖКТ: сухарей, орехов, твердых фруктов, овощей в сыром виде;
• от продуктов, раздражающих ЖКТ: солений, маринадов, концентрированных соков, пряностей;
• от жирной пищи;
• от спиртных, газированных напитков;
• от кофе, шоколада.

И, напротив, стоит добавить в рацион:

• нежирные сорта мяса, рыбы, птицы;
• блюда, обволакивающие ЖКТ: каши и кисели;
• нежирные молочные, кисломолочные продукты.

Диагностика

Диагностика варикоза вен пищевода состоит из нескольких этапов:

1. Сбор анамнеза. В обязательном порядке анализируются не только жалобы пациента, но и перечень хронических заболеваний, внешние признаки (например, желтушность кожи, отечность). Проводятся пальпация и выстукивание брюшной стенки.
2. Лабораторные анализы. Результаты ОАК и биохимии крови определяют состояние внутренних органов, количество тромбоцитов и уровень гемоглобина. В ряде случаев могут понадобиться дополнительная диагностика печени и расширенные анализы на свертываемость.
3. Инструментальные и аппаратные исследования. Рентгенография, ультразвук и эзофагоскопия направлены на тщательное изучение пищевода и определение первопричины варикоза, которая, наравне с осложнениями заболевания, обязательно указывается в заключении.

На рентгеновском снимке видны зубчатые контуры пищевода, специфично извилистая форма складок слизистой. При обнаружении этих признаков больному проводится наиболее информативное эндоскопическое обследование – фиброэзофагоскопия (осмотр пищевода изнутри). Такой метод позволяет полностью исследовать причины кровотечений, степень варикоза, состояние сосудистых стенок и даже вероятность разрыва узелка в дальнейшем.

Сложность состоит в том, что точно определить очаг геморрагического проявления сложно: после разрыва вена теряет тонус, а место повреждения становится незаметным. При этом на 3–4 стадии заболевания исследовать пищевод необходимо крайне аккуратно, чтобы не задеть истонченные и напряженные стенки сосудов.

Признаки ВРВ пищевода

Варикоз пищевода 1 степени, который может развиваться годами, не имеет явную симптоматику. Иногда больной может чувствовать изжогу, тяжесть в груди, отрыжку. Периодически пациент жалуется на дискомфорт при проглатывании пищи. Иногда ВРВП сопровождается венозным рисунком на передней стенке брюшной полости.

Справка! Первая симптоматика, как правило, появляется за несколько суток до начала кровотечения. Она заключается в значительной тяжести в области груди, ухудшении общего состояния больного. Иногда наблюдается асцит.

Сразу после разрыва вен у пациента появляются следующие симптомы варикоза пищевода:

1. Резкое снижение артериального давления.
2. Рвота с примесью крови.
3. Стул с примесью крови.
4. Тахикардия.
5. Слабое кровотечение сопровождается слабостью и симптомами анемии.

Осложнения

Самое серьёзное осложнение — кровотечение. При этом кровотечение может возникнуть даже от небольших усилий вроде переедания, поскольку стенки вен становятся очень тонкими. Кровотечение может быть небольшим и сильным, представляющим угрозу для жизни. Кровотечение приводит к рвоте, хронической анемии.
Также варикозу может сопутствовать эзофагит — воспалительный процесс слизистой пищевода.

Варикоз пищевода имеет высокую летальность в основном из-за осложнений и сопутствующих заболеваний, например, прогрессирующего цирроза, вызывающих кровотечение. Несмотря на то что кровотечение приостанавливается само по себе примерно в 79% случаев, летальность от варикоза достигает 50%. У пациентов, переживших кровотечение и выживших, риск его рецидива в ближайшие два года колеблется в пределах 55-75%.

Снизить риск рецидива кровотечения можно, выполняя предписания врача. Однако это не гарантирует долгую выживаемость из-за прогрессирующего заболевания печени. Заметим, что варикозное расширение вен пищевода нередко случается при циррозе печени.

Важно помнить, чтобы не допустить осложнений, при первых же признаках любого из видов варикоза (ног, матки, малого таза, половых губ, варикоцеле и др.) стоит тут же, незамедлительно, обращаться к врачу. Будьте здоровы!

Чем опасно варикозное расширение вен пищевода

Незначительные, но регулярные кровотечения могут стать причиной развития анемии. Значительные — без врачебного вмешательства приводят к смерти больного. Перед началом кровопотери больной чувствует солоноватый привкус, легкое щекотание в горле. После этого возникает рвота с примесями крови различного цвета, консистенции.

Вызвать кровотечение могут следующие факторы:

• подъем тяжестей;
• повышение артериального давления;
• переедание;
• натуживание;
• язвы;
• рвота.

Варикозное расширение вен пищевода: причины

Основной фактор, вызывающий расширение, — избыточное давление в полости воротной вены. По ней происходит транспортировка крови от желудка, поджелудочной железы, селезенки к печени. Такое явление носит название “портальная гипертензия”.

Избыточное давление является следствием таких болезней:

• хронический гепатит;
• цирроз;
• туберкулез;
• новообразования;
• амилоидоз;
• склероз;
• тромбоз;
• синдром Бадда-Киари;
• сердечно-сосудистая недостаточность.