Диагностика и классификация панкреатита поджелудочной железы у взрослых

Жалобы больного

Уже по первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса. На заболевание указывают следующие жалобы:

• Боли интенсивные, возникающие через полчаса после приёма жирной или жареной пищи, после употребления алкогольных напитков. Они носят опоясывающий характер, распространяются по всему животу с иррадиацией в поясницу, лопатку. Болевой синдром сохраняется длительное время, не купируется приёмом привычных анальгетиков.

Важно! Не у всех пациентов отмечаются боли. В 15% случаев патология протекает безболезненно или бессимптомно, что приводит к ошибкам в постановке диагноза.

• Жалобы на отрыжку, рвоту, метеоризм, жидкий, частый стул. Нарушения пищеварения обусловлены атонией двенадцатиперстной кишки и обратным забрасыванием панкреатического сока в протоки. И для острого, и для хронического панкреатита специфична рвота, не приносящая облегчения состояния. Напротив, больной продолжает ощущать тошноту. При этом отмечается горький привкус во рту или горький привкус рвотных масс.
• Потеря массы тела, мышечная слабость, авитаминоз. Данные жалобы обусловлены ферментной недостаточностью поджелудочной железы.
• Жажда, сухость во рту, «голодные» обмороки – симптомы, характерные для сахарного диабета. Связаны они с тем, что пораженный орган не вырабатывает достаточного количества сахароснижающего гормона инсулина.

Общий анализ крови

При подозрениях на развитие хронического или острого панкреатита всегда назначается общий анализ крови. Он дает наиболее обширную информацию о состоянии поджелудочной железы. Однако ставить диагноз только на основании результатов данного исследования нельзя. Потребуется дополнительное обследование пациента.

При холецистите или панкреатите общий анализ крови показывает следующие результаты:

• снижение уровня эритроцитов;
• уменьшение уровня гемоглобина;
• увеличение скорости оседания эритроцитов;
• сильное увеличение уровня лейкоцитов (при этих заболеваниях уровень лейкоцитов в 2-3 раза выше нормы);
• повышение гематокрита.

Показатели анализа крови при панкреатите у женщин и мужчин могут повышаться или уменьшаться. Такие изменения обуславливаются развитием воспалительных процессов в поджелудочной железе и выбросе токсичных веществ в кровь. И чтобы понять, какие показатели указывают на развитие этого заболевания, необходимо для начала узнать их норму. Нормальные показатели крови указываются в таблице ниже.

Нормальные показатели общего исследования крови

Сбор анамнеза

Не менее важный этап для постановки диагноза. У пациента выясняют время возникновения болей, связано ли их появление с приёмом пищи. При хроническом панкреатите боли носят постоянный характер либо возникают после приёма жирных и жареных блюд, а также других погрешностей в диете. Первые болевые ощущения появляются уже через 30-40 мин. после приёма пищи. Также важно, чем купировал пациент болевой приступ, помогло ли это ему. При остром процессе – боли более интенсивные.

Врач интересуется, было ли снижение аппетита накануне обострения, ощущение сухости или горечи во рту. При остром панкреатите все эти симптомы у пациента присутствуют. Время возникновения диспепсический расстройств и характер рвотных масс также значимы для постановки диагноза. Ещё один критерий диагноза – характер стула. И при остром, и при хроническом панкреатите стул жидкий, жёлтого цвета, с примесью в кале жиров (стеаторея).

Внешний осмотр

При осмотре обращают внимание на кожные покровы. При хроническом билиарнозависимом панкреатите из-за механической желтухи кожа, склеры, слизистая оболочка рта могут быть окрашены в желтушный цвет.

Затем врач пальпирует живот, при этом больной отмечает боль в точке проекции желчного пузыря на брюшную стенку. Увеличенный желчный пузырь, который легко можно пальпировать, также поможет заподозрить диагноз хронического билиарнозависимого панкреатита.

При осмотре отмечаются следующие симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации (из-за отёкшей поджелудочной железы), положительный френикус-симптом (болезненность, возникающая в ответ на пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), истончение подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы.

Признаки острого воспаления

Боль в эпигастральной области – симптом, указывающий на острый панкреатит. Дифференциальная диагностика при наличии этого признака проводится незамедлительно, ведь болевые ощущения зачастую оказываются настолько сильными, что люди не могут спокойно лежать и сидеть. Лишь после проведения диагностики и постановки точного диагноза специалисты могут предпринимать какие-либо меры для облегчения состояния пациентов.

Еще один частый признак острого воспаления поджелудочной железы – это рвота, в большинстве случаев являющаяся многократной. Она не приносит облегчения больным людям. Их состояние из-за рвоты только ухудшается. К другим симптомам острого панкреатита относят:

• бледность кожных покровов, акроцианоз (приобретение кожей синюшной окраски);
• вздутие живота;
• задержку газов, стула;
• резкую слабость.

Лабораторные методы диагностики

Определение содержания амилазы в крови

Не достаточно информативное исследование, так как в крови амилаза при остром панкреатите определяется только в первые сутки заболевания. Амилаза попадает в кровь из разрушенных клеток поджелудочной железы. Увеличение данного фермента не всегда говорит в пользу патологии, так как большая часть этого соединения поступает в кровь из слюны, а не из железы. Тем не менее, если больной поступил в первые часы от начала болевого синдрома и биохимический анализ крови показал повышение уровня амилазы, то это позволяет заподозрить заболевание.

Определение в анализе крови ферментов поджелудочной железы

Основные исследуемые ферменты – липаза и эластаза.

Важно! Все показатели (при воспалении повышаются). Это более чувствительный анализ, однако, не разрешает с полной гарантией говорить об остром или хроническом панкреатите, так как данные соединения содержатся в большом количестве и в других органах.

Функциональные тесты

Призваны оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Выделяют прямые (зондовые) и непрямые исследования. При этом в заключении указывается, какой тип секреции преобладает у пациента. При остром pancreatitis ферментная функция резко снижается, что приводит к гипосекреции всех гормонов и пищеварительных ферментов.

Анализ кала

Производится с целью определения количественного содержания в нём жиров. В условиях гипосекреции пищеварение нарушается, что приводит к нарушениям распада и всасывания нутриентов. Признаком, указывающим на хронический панкреатит, будет содержание в кале непереваренных жиров (стеаторея). После этого определяют количественное соотношение жиров к другим непереваренным нутриентам. Применяют тест для определения содержания в кале эластазы. Данные исследования — высокоспецифичные для заболевания поджелудочной железы.

Биохимический анализ мочи

Определение содержания амилазы (диастазы) в моче. Также высокоспецифичный анализ, который прост и недорог в применении. Его назначают сразу же, как только пациент с острым или хроническим панкреатитом поступил в стационар. Чётких границ повышения диастазы в моче нет, так как уровень фермента будет зависеть от степени тяжести заболевания и того, какой объём органа подвергся некрозу и распаду. При остром процессе количество амилазы превышает в 5-10 раз нормальный уровень.

Дифференциальные методы выявления болезни

«Острый живот», как окрестили панкреатит в народе, схож по признакам с рядом иных заболеваний. Их можно дифференцировать по отличительным симптомам:

1. Приступ кишечной непроходимости диагностируют по болевому синдрому схваткообразному. Назначают рентген области брюшины, что демонстрирует визуально заметное вздутие толстого кишечника, а не увеличение поджелудочной железы.
2. Холециститу больше характерна боль, «выстреливающие» в правое предплечье. Панкреатический болевой синдром очень похож, но чаще резонирует в ребро слева. Достоверно дифференцировать эти две схожие патологии, может только ультразвуковое обследование, которое находит конкретное местонахождение воспаленного участка.
3. Прободную язву узнают по «доскообразному» животу, равномерно твердому. Больному комфортнее лежать на спине, в равном положении (тогда как при панкреатите страдающему хочется свернуться калачиком). Обзорный рентген брюшной полости укажет на газообразные скопления.

Помимо болезней ЖКТ, симптомы панкреатита иногда путают с проблемами сердечно-сосудистыми. Например, пожилые люди чаще молодых рискуют получить мезотромбоз, который начинается с болей, похожих на панкреатические. Сомнения развеивают ангиографией и лапароскопией.

Избежать инфаркта миокарда помогает обязательная электрокардиография, которую делают и в стационаре (сразу же по прибытии скорой помощи), и амбулаторно (по первым жалобам обратившегося больного).

Таблица основных показателей крови изменяющихся при панкреатите

Инструментальные методы диагностики

По большому счёту всем пациентам с данным заболеванием из инструментальных исследований проводят только ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Связано это с тем, что диагноз без труда может быть поставлен уже после опроса, осмотра пациента и получения лабораторных анализов. УЗИ – качественное и надёжное исследование первой линии, так как является недорогим, при этом высокоинформативным. Все другие исследования – малоинформативны и не несут высокой эффективности для диагностики. Их применение обоснованно только тогда, когда не удаётся визуализировать поражённые отделы с помощью ультразвукового обследования или при подозрении на наличие в органе объёмного образования (раковая опухоль, киста, псевдокиста). В этом случае встаёт вопрос о хирургической операции и объёме резекции.

УЗИ-обследование

«Золотой стандарт» постановки диагноза. Врач без лишних затруднений увидит диффузные изменения в ткани поражённого органа, утолщение и отёк капсулы поджелудочной железы. При хроническом панкреатите обнаруживаются кальцификаты и петрификаты, участки деструкции паренхимы. Преимущество данного исследования в том, что он даёт возможность оценить состояние других органов (желчного пузыря, печени и их протоков). Это важно при нарушении оттока секрета из-за конкрементов и наличии холецистита, так как в этом случае создаются все условия для развития заболевания.

Важно! В настоящее время разработаны новые методы ультразвуковой диагностики. В частности, эндоскопическое УЗИ и внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют заводить датчики в желудок или в сами протоки, и врач может более детально изучить и дать заключение о состоянии органа. Недостаток этих исследований – инвазивность, что усугубляет воспаление и деструкцию органа.

Компьютерная томография

Чаще всего это исследование назначается уже при возникновении осложнений. Рентгенологическое исследование позволяет подробно изучить структуру органа (в том числе кровеносную систему), оценить степень поражения деструкции, определить количество живой и здоровой ткани.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

При билиарнозависимом панкреатите проводят ЭРХПГ. Специальный зонд заводят в главный проток, отверстие которого открывается на большом дуоденальном сосочке, и подают контрастное вещество. После этого больному делают рентгенологический снимок. Такое обследование позволяет оценить проходимость многих (даже самых мелких) протоков, определить наличие или отсутствие конкрементов и других возможных препятствий (стриктуры, спайки, перегибы). В ходе обследования можно производить удаление камней небольших размеров, которые потом выведутся естественным путём. Такой оперативный метод является малоинвазивным, поэтому сейчас ему отдают предпочтение.

Редко используемые методы инструментальной диагностики

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – позволяет оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки, оценить конечные отделы самого протока, оценить функциональность сфинктера Одди.
• Обзорная рентгенография брюшной полости – исследование, применяемое для дифференциального диагноза. Зачастую при данном заболевании изменений на снимке никаких нет, за исключением тех случаев, когда в поджелудочной железе уже образовались петрификаты (участки обызвествления). Данный признак разрешает с полной гарантией говорить о наличии у больного хронического панкреатита.
• Лапароскопия. Больше лечебный, а не диагностический метод. Применяется при спорных ситуациях, когда вышеперечисленные исследования не смогли полностью визуализировать поражённый орган. В ходе диагностики могут применяться различные хирургические манипуляции в лечебных целях.

Профилактика панкреатита

Предупредить развитие панкреатита вполне возможно. В первую очередь нужно следить за своим здоровьем. Некоторые болезни желчевыводящих путей и желчного пузыря, заболевания желудочно-кишечного тракта провоцируют возникновение воспаления поджелудочной железы. При ухудшении самочувствия и появлении подозрительных симптомов стоит незамедлительно обращаться к врачу, сдавать необходимые анализы и проходить назначаемые обследования.

Еще одна важная профилактическая мера – это уменьшение употребления алкоголя. Даже абсолютно здоровым людям специалисты советуют не пить в больших количествах спиртосодержащие напитки. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта от алкоголя нужно и вовсе отказаться.

В заключение стоит отметить, что панкреатит (клиника, диагностика, лечение этого заболевания) – актуальная медицинская тема. При возникновении симптомов, указывающих на воспаление поджелудочной железы, нужно обращаться к врачу. Запущенное заболевание может привести к возникновению серьезных осложнений, угрожающих жизни.