Неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Патофизиология

Содержание статьи

В нормальных условиях (у здорового человека) содержимое желудочного сока с повышенной кислотностью периодически попадает в пищевод, но внутренние защитные механизмы либо снижают количество выделяемой кислоты до минимума, либо удаляют кислоту, которая быстро удаляется путем «очищения» пищевода. Поэтому симптомы кислотного раздражения пищевода не ощущаются или минимальны.

Механизмы, которые защищают пищевод от желудочной кислоты, включают нижний сфинктер пищевода (сфинктер) и нормальную перистальтику пищевода (моторику). Когда эти механизмы нарушаются, возникает рефлюкс и возникают симптомы ГЭРБ.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита. Причины.

Ирина, Белгород

18 апреля 2020

Добрый день! Три недели назад я стала замечать, что я кашляю и у меня стал пропадать голос. Решив, что это моя реакция на хлор, которым сейчас все обрабатывают в больших количествах, я отправилась к терапевту, она прописала антигистаминный препарат — не помогло. Я отправилась к аллергологу, он поставил диагноз — острый ларингит токсичного генеза и велел отказаться от контакта с хлоркой, молчать и проконсультироваться с лором. Через неделю я была у лора — врач ничего не нашла. Я же продолжила кашлять, смягчать горло ингаляциями минеральной воды, пастилками с эвкалиптом. Толку от этого никакого не было. Скажу честно — я была в сильном стрессе, не могла понять в чем дело. У меня все время держалась субфебрильная температура 36,8-37. Ночью я начинала потеть, сильно болели мышцы плечей. Ранее я была на приеме у невролога и он прописал мне мидокалм, впрочем, он мне не сильно помог. И вот в один прекрасный день я пью чай с конфетами и начинается у меня сильный кашель. Я не любитель ставить сама себе диагнозы в гугл, но погуглив, я поняла, что возможно это у меня кашель от изжоги. Я приняла таблетку маалокса. Кашель прекратился. После чего я решила обратиться к гастроэнтерологу, мне поставили диагноз газоэзофагеальный рефлюкс без эзофагита. Я сдала все анализы, осталось мне только сделать обследование — гастроскопию. Я практически не кашляю, но если кашляю — теряю голос. Мне на данный момент назначено лечение: диета, нексиум, маалокс. Пью препараты 5 дней, но улучшение не наступает. Более того, если раньше меня беспокоил только кашель и осиплость, то теперь я еще и ощущаю жжение в груди. Пройдусь — исчезает. За эти дни я похудела на 4 кг (я полная, при росте 160 см я вешу на сегодня 82,3 кг), питаюсь как написано в рекомендациях врача. Прошу уважаемых докторов ответить на мои вопросы: 1) как скоро может наступить и как долго может длиться ремиссия? Для меня не сложно соблюдать диету, страшно за мой голос, мои связки. Неужели всю жизнь так мучится от жжения и потери голоса. Моя работа не позволяет молчать. 2) Мог ли спровоцировать рефлюкс прием мидокалма или противозачаточных таблеток? 3) Мог ли спровоцировать рефлюкс стресс, я очень сильно нервничала в эти дни, да и вообще мое психологическое состояние оставляет желать лучшего, я тревожный человек. 4) Почему такой симптом как жжение в груди появился после приема ИПП и маалокса, ранее был только кашель? 5) Поможет ли мне прием ранитидина в большей степени, чем прием ИПП? Заранее благодарю за помощь.
Хронические болезни:
Возможно, гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Вопрос закрыт

рефлюкс

Этиология: новый подход

Согласно преобладающей теории (с 1935 г.), ГЭРБ возникает, когда кислый желудочный сок выливается из желудка в пищевод, химически и механически повреждая слизистую оболочку пищевода, вызывая ее ожоги, раздражение, эрозии и, в конечном итоге, более серьезные последствия. Однако эта традиционная теория химического и механического раздражения слизистой оболочки пищевода не может полностью объяснить многие вещи, связанные с началом, симптомами и течением ГЭРБ.

В настоящее время появились сообщения о том, что ГЭРБ может быть иммунным воспалительным заболеванием, вызванным иммунными реакциями, а не прямым химическим повреждением слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Гипотеза об этиологии иммунной ГЭРБ подтверждается одним из клинических исследований, проведенных в США. Результаты исследования были опубликованы в журнале American Medical Ассоциация.

Предварительные данные этого исследования показали, что Т-лимфоцитарный эзофагит, гиперплазия базальных клеток и клеток селезенки наблюдались у пациентов с тяжелой ГЭРБ, эффективно лечившихся ингибиторами протонной помпы (ИПП) после отмены ИПП, но с устойчивыми поверхностными клетками.

По словам руководителя исследования из Далласского медицинского центра ветеранов д-ра. Керри Данбар, это открытие предполагает, что патогенез рефлюксной болезни может быть связан больше с медиаторами воспаления и цитокинами, чем с химическим повреждением слизистой оболочки пищевода.

Воспалительная иммунная теория ГРЭБ могла бы легче и лучше объяснить не только начало и течение типичных симптомов этого заболевания, но и патофизиологию осложнений этойпатологии – метаплазию пищевода и слизистой оболочки Барретта.

Пищевод Барретта

Недавние экспериментальные исследования на крысах также предполагают, что ГЭРБ более связана с иммунным, а не химическим кислотным поражением слизистой оболочки пищевода. Считается, что рефлюкс и химическое кислотное раздражение только инициируют иммунные воспалительные реакции в слизистой оболочке пищевода и, следовательно, играют менее важную роль.

Если иммуно-воспалительная теория этиопатогенеза ГЭРБ окажется верной, возможно, потребуется пересмотреть существующий режим лечения и профилактики рецидивов ГЭРБ. Не исключено, что расположение и роль антисекреторных препаратов (ИПП, блокаторы H2) могут измениться.

Предполагается, что иммунная теория рефлюксной болезни может более подробно объяснить причины и сущность не только типичных, но и недавно описанных атипичных форм (так называемых подтипов) ГЭРБ.

Исследователи предполагают, что ИПП и блокаторы H2 могут оставаться наиболее важными препаратами для лечения ГЭРБ, но схема лечения этого заболевания также должна включать препараты, влияющие на каскад иммунно-воспалительного ответа, особенно для более тяжелых и рефрактерных форм ГЭРБ.

Причины

Факторы, провоцирующие неэрозивную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, т. е. характеризующуюся обратным током содержимого, обусловлены следующим:

• смещением пищеводного отверстия либо верхней части желудка, расположенной на стыке с пищеводом;
• неправильным питанием, ожирением или частыми рвотными рефлексами;
• продолжительным приемом медикаментозных препаратов, ослабляющих мышцы клапана между пищеводом и желудком.

Не последнюю роль в возникновении ГЭРБ играет курение, чрезмерное увлечение алкогольными напитками. Заболевание прогрессирует с некоторыми кожными, сосудистыми заболеваниями, обусловленными нарушением циркуляции крови, воспалением внутренних органов.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Согласно действующим руководствам, ГЭРБ лечится поэтапно. Цель лечения: контролировать симптомы заболевания, лечить эзофагит, предотвращать рецидивы эзофагита и осложнения заболевания.

Лечение ГЭРБ состоит из следующих этапов:

• Изменение образа жизни и контроль секреции желудочного сока (антациды, PSI, H2B).
• При необходимости применяется хирургическое лечение, проводится корректирующая антирефлюксная операция.

Немедикаментозные меры предполагают следующее:

• Уменьшение лишнего веса;
• Отказ от определенных напитков и продуктов (алкоголь, шоколад, цитрусовые, помидоры), мяты, кофе, лука, чеснока;
• Частое питание через равные промежутки времени;
• Сон минимум через 3 часа после еды, с поднятой головой (~ 20 см);
• Ограничение приседаний, наклонов туловища и т. д.

Частое питание через равные промежутки времени

Лечение ГЭРБ

Терапию ГЭРБ начинают с немедикаментозных методов – изменения питания и образа жизни:

• поднять головной конец кровати на 10-15 см;
• уменьшить количество жира в пище, повысить содержание белка;
• питаться часто и дробно;
• исключить мяту, кофе, чай, шоколад (снижают тонус пищеводного сфинктера), специи, соки цитрусовых, алкоголь (прямой раздражающий эффект);
• не ложиться в течение двух часов после еды;
• не поднимать тяжести (более 10 кг);
• не находиться долго «внаклонку», в том числе не работать в огороде;
• не делать упражнения «на пресс»;
• не носить тугие пояса, корсеты, тесную одежду;
• сбросить лишний вес;
• прекратить курение (производные никотина снижают тонус пищеводного сфинктера).

По возможности после согласования с лечащим врачом нужно прекратить прием лекарств, способствующих возникновению рефлюкса. Учитывая, что ГЭРБ часто сочетается с другими заболеваниями ЖКТ, назначают диетический стол №1, 4, , в зависимости от основного заболевания. Если нелекарственные методы неэффективны в течение 2-3 недель, назначают медикаменты:

1. Гастропротекторы — основа лечения. Способствуют восстановлению поврежденной слизистой оболочки (ребамипид).
2. Ингибиторы протонной помпы — снижают выработку соляной кислоты в желудке (омепразол, лансопразол, рабепразол).
3. Н2-блокаторы, антациды — назначаются, если ингибиторы протонной помпы не подходят (ранитидин, фамотидин, альмагель, фосфалюгель, гевискон).
4. Прокинетики — препараты, восстанавливающие нормальную моторику желудочно-кишечного тракта (итомед).

Оценивая эффективность лечения, нужно иметь в виду, что язвы и эрозии пищевода заживают около восьми недель (для сравнения: срок заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки — около 3-4 недель).

Если консервативные методы не помогают, рекомендуют операцию, которая называется фундопликация. Часть желудка оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, создавая манжетку, препятствующую обратному забросу пищи.

Антациды

До 1980-х годов антациды были стандартным средством лечения легкой формы ГЭРБ. Они по-прежнему используются для уменьшения симптомов легкого рефлюкса. Антациды принимают после каждого приема пищи и перед сном.

Прием антацидов перед сном

Антациды также полезны при побочных эффектах: они облегчают запор (алюминиевые антациды: ALternaGEL, Amphojel), могут усиливать жидкий стул (магниевые антациды: Phillips Milk of Magnesia). Гидроксид алюминия увеличивает pH содержимого желудка до >4 и подавляет протеолитическую активность пепсина, уменьшает симптомы расстройства желудка. Антациды не снижают частоту рефлюкса, но снижают кислотность текучего содержимого.

Гидроксид магния подавляет симптомы ацидоза, улучшает пищеварение. Антациды гидроксида магния осмотически задерживают жидкости в кишечнике, что растягивает стенки кишечника, стимулирует перистальтику кишечника и смягчает стул (слабительный эффект). При взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока гидроксид магния превращается в хлорид магния.

Новые антациды и антирефлюксанты

Соли альгиновой кислоты используются в клинической практике для облегчения симптомов изжоги и эзофагита более 30 лет. Соли альгиновой кислоты обладают своеобразным механизмом действия: при взаимодействии с желудочной кислотой альгинаты выпадают в осадок и образуют гель, который покрывает слизистую пищевода защитным слоем и способствует ее восстановлению.

Исследования in vitro и in vivo показали, что альгинаты сочетают в себе углекислый газ и некоторые антацидные компоненты. Недавние кинетические исследования показали, что альгинаты обходят кислое содержимое и достигают пищевода раньше, чем содержимое пищевода, защищая слизистую оболочку органа от механического и химического раздражения соляной кислотой. Согласно клиническим исследованиям, альгинаты также действуют как физический барьер, тем самым более активно подавляя рефлюкс.

Альгинатные препараты содержат антациды, нейтрализующие кислоты, уменьшающие изжогу, но исследования не показали, что эффективность этих комбинированных препаратов зависит от их нейтрализующих свойств.

Клиническая эффективность альгинатных препаратов зависит от многих факторов: количества и проникновения выделяемого углекислого газа, особенностей молекулы, дополнительных ингредиентов (алюминий, кальций), обладающих положительным потенцирующим действием.

Альгинатные препараты остаются в желудке в течение нескольких часов, поэтому они действуют значительно дольше и более эффективны в подавлении симптомов ГЭРБ, чем традиционные антациды, они начинают действовать быстро и действуют долго. Альгинатные препараты полностью безопасны и поэтому используются для уменьшения симптомов рефлюкса у младенцев, детей и беременных женщин.

Например, один из таких препаратов альгината магния Refluxaid применяется в европейских странах для уменьшения симптомов рефлюкса и ацидоза при ГЭРБ, язвенной болезни, эзофагите, функциональной диспепсии, других функциональных и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, проявляющихся изжогой, рефлюксом, дискомфортом в эпигастрии.

Препарат Refluxaid

Альгинат магния в Rexluxaid – это натуральное вещество, извлеченное из морских водорослей. Препарат обладает высокой вязкостью, что увеличивает антирефлюксную эффективность и продолжительность действия. Обладает эмульсионными и набухающими свойствами.

Исследования показали, что высоковязкое соединение Refluxaid при попадании в желудок создает физический барьер, который связывает и нейтрализует желудочный сок, тем самым защищая пищевод от симптомов рефлюкса: изжоги, жжения за грудиной, боли в груди, дискомфорта в эпигастрии и т. д. Прием подобных лекарств ослабляет изжогу, срыгивание кислоты, уменьшается дисфагия и одинофагия (затруднение при глотании и болезненность), также подавляются экстразофагинитные симптомы ГЭРБ – кашель, охриплость голоса.

Refluxaid – это лекарство, отпускаемое по рецепту. Оно используется для эпизодического уменьшения симптомов ацидоза, рефлюкса и эзофагита, по запросу или в сочетании с антирефлюксными лекарствами (антисекреторными ИПП, блокаторами H2, прокинетиками).

Было обнаружено, что когда человек спит, альгинат магния может оставаться в желудке до 8 часов без разрушения – достаточно времени для пациента, чтобы хорошо выспаться. Прием рефлюкса перед сном может улучшить качество сна у пациента с ГЭРБ, поскольку симптомы, вызванные ночным рефлюксом, будут подавлены.

Методы лечения

В первую очередь, препараты назначаются для устранения сопутствующей симптоматики. Происходит это для того чтобы снизить риск развития тяжелых осложнений и недопущения повторов заболевания в форме обострения.

Первая рекомендация врача всегда относится к изменению привычного образа жизни: это подразумевает полный отказ от вредных привычек, ограничение списка принимаемых медикаментозных препаратов, диета (многоразовое строго дозированное питание) и обязательное условие избавление от лишних килограмм. Необходимо исключить любые приемы пищи за три часа до сна. Ни в коем случае не допустимы ночные перекусы. Од запрет попадает жареное, соленое, жирное, кофе, томаты, цитрусы, шоколад и газировки. Сон в особом положении с приподнятой верхней частью туловища. Полный запрет на ношение тугой или тесной одежды из синтетики.

Не обойтись и без медикаментозного назначения. Препараты призваны защитить целостность слизистых тканей пищевода и желудка, защитить их от воздействия забросов из желудка. Основная группа препаратов относиться к антисекреторным. Эти лекарства призваны снизить выработку кислоты и желудочного сока в ночное время и во время без приема пищи. Ингибиторы протонной помпы назначаются пациентам с той же целью, снизить образования кислот, и наладить работу выработки желудочных секретов и соков. Они уравновешивают уровень кислой среды желудка. Самыми актуальными на сегодняшний день являются препараты комбинированного воздействия. Действуют эти препараты довольно долго и эффективно.

Несмотря на отсутствие поврежденных участков пищевода, в отличие от повреждений, которые наносит гастроэзофагеальная рефлюксная эзофагитная болезнь, лечиться такая болезнь сложно, долгое время не удается добиться устранения симптомов и развитие положительной динамики к улучшению самочувствия пациента. При постановке такого диагноза возможно обнаружение резвившегося осложнения – рефлюкс-эзофагита.

Антисекреторные препараты, блокаторы Н2-рецепторов

Это лечение первой линии при ГЭРБ легкой и средней степени тяжести и эзофагите I-II степени. В клинической практике обычно используются четыре блокатора H2: ранитидин, фамотидин, циметидин и низатидин. Они более эффективны в подавлении нестимулированной секреции желудочного сока с пищей и поэтому рекомендуются «натощак» или на ночь.

Н2-блокаторы эффективны при лечении легкого эзофагита (70-80% пациентов выздоравливают), а также в антирецессивном лечении и профилактике рецидивов. Эффективность блокаторов H2 снижается при длительном применении, что приводит к тахифилаксии. Блокатор H2 рекомендуется для пациентов, страдающих ночными симптомами рефлюкса, особенно в виске Барретта.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Это сильнейшие препараты, подавляющие желудочную секрецию. Клинические исследования показали, что они наиболее эффективны при лечении ГЭРБ. ИПП обычно хорошо переносятся, вызывая относительно мало побочных эффектов. Однако ИПП могут нарушать гомеостаз кальция, усугубляя существующие нарушения сердечной проводимости. ИПП повышают риск переломов бедренной кости у женщин в постменопаузе.

На основании множества клинических испытаний были сделаны выводы, что ИПП более эффективны, чем блокаторы H2, в контроле симптомов ГЭРБ в течение 4 недель. И более эффективны при лечении эзофагита в течение 8 недель. Также сообщается, что не обнаружено, что какой-либо препарат PSI более эффективен, чем другие, в борьбе с симптомами ГЭРБ в течение 8 недель.

Хотя ИПП являются наиболее эффективными антисекреторными препаратами, их применение, особенно в течение длительного периода времени, связано со многими побочными эффектами. Во-первых, у ИПП есть ограничения по применению: их нельзя применять детям до 1 года, беременным и кормящим женщинам. Было показано, что использование ИПП во время беременности увеличивает риск врожденных дефектов (пороков сердца).

Ограничения по применению ИПП

Исследования, проведенные в США, показывают, что чрезмерное использование ИПП имеет опасные последствия. Поэтому FDA США предупреждает врачей и пациентов о том, что в год не должно быть более трех 14-дневных курсов лечения. Длительное или частое использование ИПП связано с повышенным риском переломов костей, гиповитаминоза B12, электролитного дисбаланса (в первую очередь гипомагниемии), мышечных спазмов и даже судорог.

Чрезмерное подавление секреции желудочного сока при приеме ИПП может вызвать дискомфорт в эпигастрии, расстройство желудка, усиление кишечных инфекций (C. difficile и др.), Риск аспирационной пневмонии. Риск инфекционных осложнений еще выше, когда ИПП используются с блокаторами Н2-рецепторов.

Прокинетики

Прокинетики эффективны только при лечении легкой формыГЭРБ. Если ГЭРБ протекает тяжелее, помимо прокинетиков обычно назначают препараты, угнетающие секрецию желудочного сока.

Из прокинетиков в Европейских клиниках назначают метоклопрамид (10 мг/день перорально) – это наиболее часто назначаемая схема у взрослых с ГЭРБ. Длительное лечение прокинетиками может быть опасным, с серьезными, даже со смертельным исходом, осложнениями.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter