Истории одного хирурга: Эвентрация

Этиология и патогенез эвентрации

Эвентрация появляется спустя 6-10 суток после операционного вмешательства, в период замедленного протекания процессов заживления. Считается, что такое осложнение часто развивается при неправильном наложении швов. Для появления дефекта необходимо сочетание нескольких факторов.

Основные причины возникновения эвентрации:

• нагноение шва;
• сахарный диабет;
• несоблюдение диеты;
• воспалительные процессы в ране;
• увеличение физической нагрузки после операции;
• неправильно зашитая рана;
• тампонирование раны через брюшную полость;
• атрофические процессы в брюшной стенке – возникают у истощенных больных.

При воздействии нескольких причин оперированный участок ослабляется, что приводит к неправильному восстановлению соединительных тканей. Давление на пораженную область изнутри представляет собой наибольшую опасность для здоровья пациента.

Расхождению краев раны способствуют такие обстоятельства, как кашель, вздутие живота, рвота, парез кишечника – нарушение моторной функции (ослабление движений или их полное прекращение).

В некоторых случаях эвентрация тонкой кишки возникает в результате слишком широкого разреза при формировании стомы — искусственного выхода петли наружу для отвода каловых масс. Такая необходимость возникает при непроходимости, онкологии, тяжелых формах язвенного колита. У взрослых пациентов к эвентрации при стоме тонкой кишки приводит нарушение лечебно-охранительного режима (поднятие тяжестей). В этом случае требуется экстренная операция.

Причины развития патологии

Возникновение эвентрации обусловлено следующими причинами:

• нарушения обменного процесса;
• недостаток 13 фактора свертывания крови;
• гиповитаминоз;
• анемия,
• ожирение;
• медленное затягивание ран;
• рвота и кашель;
• чрезмерно активные движения.

Существуют и хирургические причины, способствующие развитию такого явления, как эвентрация:

• неверная техника наложения хирургических швов на брюшную полость;
• проведение дренажа через рану;
• удаление швов до установленного срока;
• процессы гнойного характера в ране.

В подавляющем числе случаев эвентрация развивается на 6-10 день после оперативного вмешательства. В этот момент начинают расходиться швы.

Классификация патологии

Классификация выпадения внутренностей особенно важна, поскольку четкое разделение форм послеоперационных состояний позволяет уточнить показания к повторным хирургическим вмешательствам. Наибольшей популярностью пользуется классификация Е.С. Баймышева 1989 года.

По степени выпадения органов эвентрация бывает:

• Открытая (наружная). Органы выпадают через раневое отверстие на поверхность тела.
• Внутренняя (интерплевральная). Внутренности проникают в плевральную полость через диафрагму.
• Подкожная. Чаще возникает после лапаротомии (разреза брюшной стенки) в результате расхождения швов. Расходятся все слои брюшной стенки, кроме кожи.

Расхождение краев раны может быть полным или частичным. По характеру инфицированности различают послеоперационное выпадение органов в чистую или гнойную рану, а также перитонит вне пораженной области.

Отличие грыжи от эвентрации заключается в наличии грыжевого мешка, выстланного брюшиной. При выпадении органов внутренние органы выходят наружу или под кожу.

Первое наблюдение выпадения внутренних органов через влагалище было описано в 1864 г. Hyernaux [3]. McGregor в 1907 г. описал наблюдение спонтанного вагинального разрыва у 63-летней женщины после поднятия «полтонны угля» [8]. Выпадение внутренних органов через культю влагалища после лапароскопической гистерэктомии наблюдается довольно редко [1, 7, 10- 13]. В начале XX века P. Ramirez и соавт. [9] сообщили о 59 наблюдениях эвентрации через культю влагалища после гистерэктомии с 1900 по 2001 г. с частотой 0,3%.

H. Hur и соавт. [2] сообщают о несостоятельности культи влагалища в 4,9% наблюдений после лапароскопической гистерэктомии, в 0,29% после влагалищной экстирпации матки и в 0,12% наблюдений после лапаротомной гистерэктомии в среднем через 11 нед после операции. В более ранних публикациях P. Iaco и соавт. [4] констатировали частоту выпадения внутренних органов соответственно в 0,79, 0,25 и 0,26% наблюдений. В молодом возрасте больных выпадение внутренних органов описано в первые 6 мес после оперативного вмешательства. В пожилом возрасте выпадение внутренних органов через культю влагалища наблюдалось в более поздние сроки, в частности через несколько лет после операции, и сопряжено с наличием слабости мышц тазового дна [4-6].

Хотя эвентрация различных органов брюшной полости через культю влагалища и описана в литературе, мы не встретили ни одного упоминания об ущемлении эвентрированного органа.

Приводим наблюдение.

Больная Г.,

46 лет, госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ Реутова 09.10.11 в экстренном порядке в 1-е сутки от начала заболевания с жалобами на постоянные ноющие боли в гипогастральной области, сухость во рту, вздутие живота.

Считает себя больной в течение последних суток, когда около 14 ч 08.10 появились боли в гипогастрии после коитуса. Самостоятельно не лечилась. В последующем боли усилились, приняли постоянный характер. Присоединилась гипертермия до 38 °С. В связи с усилением болей обратилась в ЦГБ Реутова.

Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции. Операции: аппендэктомия в 1985 г., экстирпация матки по поводу гиперплазии эндометрия, миомы матки в июне 2010 г.

На момент осмотра состояние средней тяжести. Сознание ясное. Больная правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 38,3 °С. ЧДД 16 в 1 минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые, патологических шумов не выслушивается. ЧСС 78 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, в правой подвздошной области имеется послеоперационный келоидный рубец размером 12×1 см без признаков воспаления. При пальпации живот мягкий, резко болезненный в гипогастральной области, где определяется защитное мышечное напряжение. Инфильтративных и опухолевидных образований в брюшной полости не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга положительный в гипогастральной области. Перистальтические шумы вялые, патологических кишечных шумов не выслушивается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Физиологические отправления не нарушены.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, опухолевидных образований на высоте пальца не определяется. При пальпации по передней стенке прямой кишки определяется резкая болезненность. Per vagina: выявлено наличие жирового подвеска и участка толстой кишки в просвете влагалища.

Лейкоциты крови 12,2·109/л.

09.10 — операция по срочным показаниям: устранение эвентрации. Лапароскопическое ушивание культи влагалища, санация, дренирование брюшной полости.

Через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум до внутрибрюшного давления 12 мм рт.ст. Через типичные точки введены видеокамера и манипуляторы (1×5, 1×10 и 1×10 мм). При ревизии печени, желчного пузыря, селезенки патологических изменений не выявлено. В брюшной полости до 100 мл мутного серозного выпота преимущественно в полости малого таза. Выпот аспирирован. Из культи влагалища в брюшную полость вправлен ущемленный участок сигмовидной кишки с жировым подвеском (см. рисунок).

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии больной Г. а — пристеночное ущемление жирового подвеска сигмовидной кишки.

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии больной Г. б — несостоятельная культя влагалища.

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии больной Г. в — интракорпоральный шов культи влагалища. Последний с инъецированными сосудами. При инструментальной ревизии стенка сигмовидной кишки пристеночно ущемлена, жизнеспособна. Дефект влагалища размером 3×4 см ушит двумя одиночными узловыми швами викрилом 2/0. В полость малого таза к месту ушивания установлен дренаж. Брюшная полость санирована 500 мл антисептика, осушена. Произведена десуффляция, шов ран.

Послеоперационное течение без осложнений. Больная выписана через 7 дней после операции.

По данным разных авторов, количество эвентраций прогресивно увеличивается с внедрением в практику видеоэндоскопических технологий, так, по разным данным, их количество после лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии достигает 5%. H. Hur и соавт. [2] приводят данные обследования 7039 пациентов после гистерэктомии. В 8 из 10 наблюдений несостоятельность культи влагалища возникла после лапароскопической гистерэктомии, что составляет 2%. Все 8 пациенток были молодого возраста (средний возраст 39 лет), и техника ушивания влагалища ничем не отличалась от традиционной. Авторы считают, что доступ и техника ушивания культи влагалища не влияют на частоту несостоятельности культи последнего [2, 4]. P. Iaco и соав. [4] сравнили 1440 пациенток, которым произведена гистерэктомия с ушиванием культи влагалища, и 2330 без ушивания. Достоверной разницы в частоте выпадения внутренних органов не было получено.

Необходимо оговориться, что при поступлении пациента с клинической картиной неспецифических болей в животе при отсутствии картины кишечной непроходимости на рентгенограмме и невыраженных сдвигах в лабораторных анализах дифференциальная диагностика абдоминальных патологических изменений сложна. Острые боли в животе у женщин могут быть проявлениями различных патологических изменений внутренних органов, в том числе и острых гинекологических заболеваний.

В нашем наблюдении причина пельвиоперитонита до проведения лапароскопии оставалась до конца неясной.

Пангистерэктомия в настоящее время завершается аппаратным либо ручным швом влагалища. При этом пациенткам рекомендуют «половой покой» на протяжении 2-3 мес. У наблюдавшейся нами больной послеоперационный период после экстирпации матки, протекающий с явлениями длительной кольпоррагии, и раннее начало половой жизни способствовали формированию несостоятельности культи влагалища с последующим выпадением сигмовидной ободочной кишки и рихтеровским ее ущемлением. Использование лапароскопии позволило установить правильный диагноз и провести своевременное хирургическое лечение.

Клиническая картина

Частичная и подкожная эвентрация развиваются постепенно. Большинство пациентов испытывает кишечную непроходимость, симптомы интоксикации и перитонита. Клинические проявления:

• боли в области раны;
• повышение температуры;
• ухудшение общего состояния;
• промокание повязки – возникает в результате выхода гноя или жидкости, скапливающейся в брюшной полости.

Клиника подкожной эвентрации является невыраженной – у пациента не ухудшается общее состояние и не возникает болезненных ощущений.

Методы диагностики

Процесс диагностики в данном случае не вызывает каких-либо сложностей. Самым первым симптомом эвентрации является промокание сухой марлевой наклейки незначительным объемом серозных и сукровичных выделений. Это говорит о том, что глубокие слои разорвались, и лишь кожные покровы являются преградой для выпадения кишечника. Признаком начавшейся эвентрации считается развитие эмфиземы в области раны и болезненные ощущения в ней.

Эвентрация кишечника не подразумевает абсолютное выпадение органа. Фибрин, который позволяет склеиться между собой кишке и париетальной брюшине, не дает выпасть органу. При развитии подобной ситуации практически все пациенты говорят о прекращенном или затрудненном выводе газов, появлении или усилении ощущения вздутия живота. У значительной части больных наблюдаются признаки частичной или полной непроходимости кишечника, развиваются симптомы перитонита или интоксикации. Окончательный вывод о развитии эвентрации можно будет сделать только в ходе перевязки.

Диагностика

При полном расхождении раны диагноз ставится быстро и точно. Подкожная эвентрация определяется сложнее. Часто такой вид болезни выявляют несвоевременно. Зондирование раны «вслепую» в этом случае недопустимо, поскольку высока вероятность повредить подлежащую кишку.

Выявить осложнение на ранней стадии позволяет снятие нескольких швов и осмотр раны. Также определить осложнение помогает боковая рентгенография в положении пациента на спине. На фоне отчетливо прослеживаемой линии апоневроза (широкой сухожильной пластинки) при наличии патологии видно светлое пятно.

При подкожной эвентрации рекомендуется проводить УЗИ передней брюшной стенки, позволяющее определять ее истончение в зоне рубца. При проведении этого исследования становится очевидной разница между эвентрацией и грыжей.

Методы терапии

Эвентрация является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Если рана не нагноилась, воспаления тканей не произошло, выпавшие внутренности обрабатывают раствором антибиотиков, вправляют в брюшную полость и проводят ушивание раны матрацными швами. В качестве шовного материала используют лавсан, капроновую нить или толстый шелк. Снимать швы разрешается не ранее чем на 12-14 сутки.

Если рана нагноилась или воспалилась, после аккуратного вправления выпавших органов в рану помещают тампоны с рыбьим жиром или вазелиновым маслом, а затем накладывают асептическую повязку. В некоторых случаях на переднюю брюшную стенку помещают гипсовую лонгету.

Если эвентрация возникла после проникающего ранения в живот, обязательно предполагается повреждение внутренних органов и проводится ревизия брюшной полости. Проверяется герметичность стенки кишечной петли и ее кровоснабжение. Если они не нарушены и не покрыты наложениями фибрина (белка, образуемого в печени), кишечную петлю обмывают антисептическим раствором и помещают обратно в брюшную полость. При лечении эвентрации сальника проводят его резекцию (вырезание).

Внутренняя эвентрация является показанием к неотложному вырезанию или вправлению органов и ушиванию диафрагмы.

Особенности повязки при эвентрации:

• если из раны выпали органы, при оказании первой помощи нельзя вправлять их обратно, необходимо наложить антисептическую ткань и регулярно ее смачивать;
• при выпадении кишечника наиболее эффективной оказывается повязка-бублик;
• основная задача при ранении – остановить кровотечение, для чего понадобится создать давление на пораженный участок;
• кожу вокруг места выпадения органов обрабатывают зеленкой или йодом.

Большое значение имеет скорость принятых мер и квалификация врачей. После операции пациент должен строго соблюдать все предписания.

Лечение эвентрации

Терапия эвентрации может осуществляться как консервативными методами, так и посредством оперативного вмешательства. Когда у пациента наблюдается подкожная эвентрация и общее состояние больного не ухудшается, врачи прибегают к консервативным методам лечения. В данном случае рекомендован постельный режим и наложение бандажа на переднюю брюшную полость на 15-20 дней. Операции на переднюю брюшную стенку в целях реконструкции проводятся по истечении 3-5 месяцев. Консервативное лечение может быть показано и при частичной эвентрации. Суть лечения в данном случае заключается в устранении гнойно-некротического процесса в оперативной зоне и подготовке раны к наложению вторичных швов, а также в проведении мероприятий для устранения возможных рецидивов состояния.

В случае неэффективности консервативных методов лечения, а также эвентрации 3 и 4 степеней, рекомендовано хирургическое вмешательство. Операция проводится спустя 1-2 часа после подготовки. В ходе манипуляции снимаются старые швы, экономно удаляются края раны и осуществляется наложение швов через все слои. Указанные швы ликвидируются в промежутке между 18 и 22 сутками после того, как была зашита эвентрация.

В заключение хотелось бы отметить, что сама по себе эвентрация не может являться причиной смерти пациента. Однако на фоне других отягчающих обстоятельств течение послеоперационного периода значительно ухудшается. Как известно, после хирургического вмешательства у пациента по причине эвентрации падает уровень иммунитета. По этой причине ему назначают иммуностимулирующие препараты и такие методы иммуностимуляции, как переливание крови и прием анаболических гормонов.

Профилактические меры

Среди направлений профилактической работы при эвентрации выделяют воздействие на местные и общие факторы, а также борьбу с повышенным внутрибрюшным давлением. При устранении местных факторов профилактика направлена на предотвращение нагноения ран, лечение перитонита и аккуратное ушивание поврежденной зоны.

Чтобы снизить число инфекционных осложнений, прибегают к антибиотикотерапии. Препарат должен находиться в крови до момента начала операции. Для снижения риска нагноения раны проводится дополнительная обработка операционного поля антисептическими растворами и применяются различные защитные пленки. Также используется антистафилококковая плазма, гамма-глобулин и анатоксин в сочетании с антифагином.

Профилактика эвентрации, заключающаяся в воздействии на общие факторы, предполагает лечение основной болезни и устранение нарушений гомеостаза (анемии, гиповитаминоза). Особое внимание уделяется дезинтоксикационной терапии. Поскольку выпадение органов может возникать в результате замедленного заживления раны, рекомендуется использовать вещества, регулирующие процессы регенерации и устраняющие воспаление.