Протокол лечения панкреатита у взрослых и лечение —

Краткая информация

Содержание статьи:

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологические формы панкреатита:

• Острый алкогольно-алиментарный – 55%
• Острый билиарный – 35%
• Острый травматический 2 – 4 %
• Другие этиологические формы – 6 – 8%

Факторы агрессии

Первичные:

• трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
• фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
• липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
• эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные:

• активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

Третичные:

• макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

Четвертичные:

• цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита:

• Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% – легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
• Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

I В фаза – реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

1.3 Эпидемиология

• Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.
• Смертность 6-12 на 1 млн. населения.
• Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%
• С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый панкреатит (K85):

• К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;
• К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;
• К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;
• К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;
• К85.8 – Другие виды острого панкреатита;
• К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

1.5 Классификация

ОП лёгкой степени – панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается. ОП средней степени – с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной – не более 48 часов органной недостаточности. ОП тяжёлой степени – с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

Диагностика

Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

• перитонеальный синдром;
• олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
• САД менее 100 мм.рт.ст;
• энцефалопатия;
• Hb более 160 г/л;
• лейкоцитов более 14 х109/л;
• глюкоза крови более 10 ммоль/л;
• мочевина более 12 ммоль/л;
• метаболические нарушения по ЭКГ;
• вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
• при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
• распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
• отсутствие эффекта от базисной терапии.
• Оценка шкалы:

5 признаков – с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП. 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ. 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

При невозможности определения тяжести ОП по шкалам – клинико-лабораторные критерии ОП:

• признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
• гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
• гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
• СРБ >120мг/л;
• шок
• почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
• печеночная недостаточность (гиперферментемия);
• церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
• желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
• коагулопатия

Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

• интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
• быстро прогрессирующая желтуха;
• отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
• признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

Показания к КТ/МСКТ (МРТ):

• неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
• необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сроки выполнения МСКТА (МРТ):

• для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
• при прогрессировании заболевания;
• при отсутствии эффекта от лечения;
• для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.

КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.

Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом

Острый панкреатит

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, при котором клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологического фактора. Схема 1. Признаки тяжелого течения острого панкреатита

Главными целями терапии при остром панкреатите являются предотвращение системных осложнений заболевания, некроза поджелудочной железы и предупреждение инфицирования при развитии некроза. Основными системными осложнениями

острого панкреатита являются дыхательная и почечная недостаточности, гипотензия. Лечение системных осложнений в значительной степени основано на элиминации медиаторов воспаления, в частности активированных панкреатических ферментов:

• Подавление панкреатической секреции ферментов (Н2- блокаторы, ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид).
• Удаление медиаторов воспаления из кровообращения. Ингибиторы протеаз, (например, апротинин и габексат) не оказывают эффекта. Ожидается действенность новых препаратов, способных оказывать влияние на цитокины, лизосомальные гидролазы, активные соединения кислорода.
• Перитонеальный лаваж.

Удаление камней общего желчного протока также позволяет сократить риск системных осложнений. Показано выполнение ЭРХПГ в первые 2-3 дня после госпитализации больного с билиарным панкреатитом и признаками билиарного сепсиса или органной недостаточности. Таблица 1. Критерии тяжести острого панкреатита по Рэнсону

Предотвратить возникновение некроза поджелудочной железы

позволяет активная инфузионная терапия.
Инфицирование участков некроза
связано с перемещением бактерий из толстой кишки. В 75% случаев возникает инфекция
Escherichia coli, Klebsiella
и других грамотрицательных бактерий, в 20% —
Staphylococcus
и
Streptococcus sp.
Эффективность антибиотиков для профилактики инфекции в настоящее время окончательно не установлена. Тем не менее рекомендуется использовать антибиотики у больных с некрозом поджелудочной железы с развившейся органной недостаточностью, у которых высок риск развития инфекции. В наибольшей степени проникают в ткань поджелудочной железы имипинем, офлоксацин и ципрофлоксацин. Лечение больных острым панкреатитом должно быть дифференцированно в зависимости от тяжести течения заболевания (Схема 1). Наибольшее значение для оценки тяжести острого панкреатита имеют критерии Рэнсона (Таблица 1) и APACHE-II (Схема 2).

Таблица 2. Шкала комы Глазго (GCS) Учитывается одно значение в каждой категории

Лечение острого панкреатита легкого течения

Течение острого панкреатита считается легким, если определяются благоприятные прогностические признаки и отсутствуют системные осложнения. Лечение заключается в проведении поддерживающей терапии. Необходимо осуществлять адекватную компенсацию потерь циркулирующей жидкости в результате рвоты и диафореза. Возникновение гиповолемии может привести к трансформации заболевания в некротизирующий панкреатит. Для купирования боли можно использовать наркотические анальгетики (меперидин 50 — 100 мг внутримышечно каждые 3 — 4 ч или гидроморфон), включая морфин. При развитии инфекции дыхательной системы, желчевыводящих или мочевых путей проводится соответствующая антибактериальная терапия. Прием пищи возобновляют на 3-7-й день пребывания в больнице после исчезновения резистентности живота, значительного стихания болей, при восстановлении перистальтических шумов и появлении у больного чувства голода. Желательно начинать с дробного приема пищи, состоящей прежде всего из углеводов, которые в меньшей степени, чем жиры и белки, стимулируют секрецию поджелудочной железы.

Медикаментозное лечение тяжелого панкреатита

У больных с тяжелым панкреатитом гораздо выше риск развития некротизирующего панкреатита, что можно установить посредством проведения КТ с введением контрастного вещества. При неблагоприятном прогнозе и появлении признаков органной недостаточности больного необходимо перевести в блок интенсивной терапии для совместного наблюдения бригадой гастроэнтерологов, пульмонологов, хирургов и рентгенологов. Схема 2. Критерии тяжести острого панкреатита APACHE-II

А. Показатель острых оридиологических нарушений

Для поддержания нормального объема циркулирующей жидкости в первые несколько дней необходимо переливать 5-6 л жидкости, иногда — до 10 л. При тяжелом состоянии больного использование катетера Сван-Ганза позволяет оценить адекватность инфузионной терапии и избежать развития застойной сердечной недостаточности. Снижение уровня альбумина сыворотки крови ниже 2 г/л делает необходимым переливание коллоидных растворов. Оптимальное кровообращение в поджелудочной железе поддерживается при гемотокрите 30%, снижение этого показателя ниже 25% требует переливания эритроцитарной массы. Если, несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется низкое АД, показано введение допамина. При остром панкреатите следует избегать применения сосудосуживающих препаратов. B. Возрастной показатель

Нарушение функции почек, связанное с гиповолемией, устраняют интенсивной инфузионной терапией. Развитие острого тубулярного некроза требует проведения перитонеального диализа или гемодиализа. Необходим мониторный контроль за уровнем насыщения крови кислородом, при снижении его (менее 70%) требуется определение артериальных газов. Если ингаляция кислорода не устраняет гипоксемию, выполняют интубацию трахеи и переводят больного на вспомогательную вентиляцию легких. Тяжелая одышка и прогрессирующая гипоксемия, возникшие у больного на 2-7-й день заболевания, могут свидетельствовать о развитии наиболее тяжелого осложнения острого панкреатита со стороны дыхательной системы — дыхательного дистресс-синдрома взрослых. В этом случае при рентгенологическом исследовании наблюдается появление инфильтратов в нескольких долях легких. Больному необходимо провести интубацию трахеи и начать вентиляцию легких с созданием положительного давления в конце выдоха.

C. Показатель хронических заболеваний

Показатель APACHE-II: сумма баллов A + B + C

Для купирования боли внутривенно вводят наркотические анальгетики (морфин и гидроморфин) каждые 2-3 ч. Системные осложнения можно сократить проведением перитонеального лаважа в первые 2-3 дня после начала заболевания. Инфицированный некроз развивается в первые 2 нед заболевания у 50% больных. Подтвердить это осложнение можно с помощью чрескожной аспирации содержимого некротического очага под контролем КТ или УЗИ с последующей окраской по Граму и бактериологическим исследованием. При обнаружении инфекции необходимо начать антибактериальную терапию и провести хирургическую санацию очага. Больные с тяжелым панкреатитом могут быть не в состоянии принимать пищу до 3-6 нед. Это требует проведения полного парентерального питания. Не следует исключать из инфузионной терапии жировые эмульсии, если только уровень липидов сыворотки не превышает 500 мг%.

Хронический панкреатит

Хроническим считается панкреатит, при котором морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. Основными проявлениями хронического панкреатита являются постоянная боль в животе и постоянное снижение функции поджелудочной железы. Терапия проводится по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50 — 75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; ферментная заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Купирование боли при хроническом панкреатите

Из всех симптомов хронического панкреатита сложнее всего устранить боль. Выраженность болей в животе у разных больных варьирует в значительной степени: от полного отсутствия до постоянной нестерпимой боли, которая приводит к частым госпитализациям и инвалидизации пациента. Основные методы купирования боли при хроническом панкреатите:

• *Анальгетики
  *Подавление воспаления ткани поджелудочной железы

  *Прекращение приема алкоголя

  *Воздействие на иннервацию

• медикаментозное (амитриптилин, доксепин)
• чрескожная электрическая стимуляция нервов
• оперативное (двустороннее пересечение внутренностных нервов, интраплевральная анальгезия, блокада чревного сплетения введением алкоголя, стероидов)

• *Антиоксиданты, аллопуринол
  *Снижение интрапанкреатического давления

• подавление секреции — омепразол, Н2-блокаторы — панкреатические ферменты — соматостатин

• устранение обструкции — стенты — удаление камней — хирургическое лечение

Боль при хроническом панкреатите имеет разнообразное происхождение: она может быть связана с нарушением оттока панкреатического сока, увеличением объема секреции поджелудочной железы, ишемией органа, воспалением перипанкреатической клетчатки, изменением нервных окончаний, сдавлением окружающих органов (желчных протоков, двенадцатиперстной кишки). В связи с этим первым шагом при ведении такого пациента является тщательное обследование (ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, компьютерная томография, эндоскопическое ультразвуковое исследование), которое может выявить некоторые осложнения панкреатита, например, псевдокисты, стриктуры желчных протоков или заболевания, часто сочетающиеся с хроническим панкреатитом (Схема 3). После предварительного обследования следует назначить высокую дозу панкреатических ферментов в таблетированной форме в сочетании с Н2-блокатором или ингибитором протонной помпы. Следующим этапом является выбор между продолжительным приемом наркотических анальгетиков или инвазивным лечением. Большие перспективы имеет эндоскопическое лечение: сфинктеротомия, литотрипсия, установление стентов (при стриктуре главного панкреатического протока). Хирургическое лечение (латеральная панкреатикоеюностомия, резекция головки поджелудочной железы) у некоторых больных приносит стойкое облегчение боли, однако не менее чем у 20 — 40% пациентов не удается достичь положительного эффекта. Альтернативой резекции поджелудочной железы у больных с нормальным диаметром протоков является пересечение нервных стволов при торакоскопии.

Лечение внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Выбор препарата для проведения заместительной терапии у больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы должен быть основан на следующих принципах:

• Высокое содержание липазы в препарате — до 30 000 ЕД на 1 прием пищи (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь).
• Наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов — липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде: липаза при рН менее 4 ед., трипсин при рН менее 3 ед.; до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться до 92% липазы).
• Маленький размер гранул или микротаблеток, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация препарата из желудка происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм).
• Быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.
• Отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции поджелудочной железы, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).

Способность препарата активироваться только в щелочной среде — очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров повышается в среднем на 20% по сравнению с такой же дозой обычного средства. Однако при хроническом панкреатите происходит значительное снижение продукции бикарбонатов, что приводит к нарушению защелачивания в двенадцатиперстной кишке. Эффективность ферментной терапии может быть повышена одновременным назначением антацидных или антисекреторных препаратов, но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов. Протеолитические ферменты растительного происхождения (например, из ананаса) сохраняют активность при гораздо более широком диапазоне рН, чем животные ферменты. Перспективным является использование кислотоустойчивых видов липаз, которые образуются в слизистой оболочке языка и желудка у человека и некоторых животных, а также грибками Aspergillus niger

и
Rhizopus arrhizus
. Суточная доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20000 — 40000 ЕД липазы. Обычно это соответствует приему 2 — 4 капсул препарата при основных приемах пищи и по 1 — 2 капсулы при приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), снижение вздутия живота. При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, E, K), а также группы B. Лечение эндокринных нарушений при хроническом панкреатите аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и калорийную недостаточность этих больных, ограничение углеводов в пище нежелательно. Более того, следует соблюдать осторожность при назначении инсулина, поскольку сопутствующее поражение печени и продолжающееся употребление алкоголя повышают риск развития гипогликемии.

Схема 3. Тактика ведения больного острым панкреатитом [10]

Схема 4. Рекомендации AGA по лечению боли при хроническом панкреатите (1998) [8].

Схема 5. Теравпетьический алгоритм при лечении внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Литература:

1. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и тер. 1998;1:17-20. 2. Lankisch PG, Buchler V, Mossner J, Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis // Springer 1997. 3. DiMagno EP. Patterns of human exocrine pancreatic secretion and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit. In Lankisch (Ed.) Pacreatic enzymes in health and disease, pp. 1-10, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991. 4. DiMagno EP. Future aspects of enzyme replacement therapy. In Lankisch (Ed.) Pancreatic enzymes in health and disease, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991;209-14. 5. Diseases of the gut and pancreas. Misiewicz JJ, Pounder RE, Venables CW eds., Blackwell scientific publication, 1994;1. 6. Paris JC. A Multicentre Double-Blind Placebo-Controlled Study of the Effect of a Pancreatic Enzyme Fo (PanzytratЁ) 25 000) on Impaired Lipid In Adults with Chronic Pancreatitis //Drug Invest 1993;5 (4):229-37. 7. Roberts IM. Enzyme therapy for malabsorption in exocrine pancreatic insufficiency. Pancreas 1989;4:496-503. 8. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology 1998;115:763-4. 9. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology 1998; 115:765-76. 10. Banks PA. Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management / Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger-6th ed. W.B.Saunders company, 1998.

Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе.

Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка – признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.

Определяют:

• показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
• УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).

Для мониторинга ПИ рекомендуется:

• динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
• не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
• в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.

Возможные исходы к концу IВ фазы:

• рассасывание сроком до 4 недель;
• асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
• септическая секвестрация (гнойные осложнения).

Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации.

Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции (“перекрест фаз”).

Инфицированный панкреонекроз:

• отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
• не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).

Верификация гнойных осложнений:

• прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
• на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
• положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

3. Лечение.

Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

3.1 Консервативное лечение.

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

I. Лечение ОП лёгкой степени.

Госпитализация в хирургическое отделение.

Базисный лечебный комплекс:

• голод;
• зондирование и аспирация желудочного содержимого;
• местная гипотермия (холод на живот);
• анальгетики;
• спазмолитики;
• инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.

Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.

При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.

II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени.

Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.

Основной вид лечения – консервативная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Специализированное лечение:

• ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
• активная реологическая терапия;
• инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
• антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
• эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
• при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.

III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени.

Госпитализация в ОРИТ.

Основной вид лечения – интенсивная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Рекомендуются:

• экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация;
• назогастральное зондирование для декомпрессии;
• при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
• коррекция гиповолемических нарушений;
• эпидуральная блокада;
• дезагрегантная антитромботическая терапия.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата.

У большинства пациентов лечение консервативное.

Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

Состав лечебного комплекса:

• продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
• лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
• нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
• системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы);
• иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.

Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера – менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.

Псевдокисты большого размера – более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.

Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) – наружное дренирование.

Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

• инфицирование;
• кровотечение в полость кисты;
• перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита;
• сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

Сроки

Продолжительность стационарного лечения зависит от состояния человека, в котором он был госпитализирован, и точного выполнения врачебных назначений. Симптомы панкреатита в легкой форме чаще всего купируются в течение нескольких дней благодаря интенсивным медикаментозным инфузиям. Лечение обострений у пациентов с хроническим воспалением железы требует гораздо более длительной госпитализации, особенно при проведении операции.

Острой формы болезни

При первичном приступе панкреатита средней степени тяжести требуется курс терапии около 2-3 недель. За это время в большинстве клинических случаев удается полностью оздоровить поджелудочную железу. Однако через 6 месяцев после выписки из стационара необходимо повторить лечение, чтобы заболевание не стало хроническим.

Хронической стадии

Людям, страдающим многолетней формой панкреатита, через каждые полгода необходима плановая госпитализация для предупреждения обострений. Этому способствует медикаментозное оздоровление поджелудочной железы и всего организма. Длительность курсового лечения может колебаться от 10 до 21 дня.

[morkovin_vg video=”G1Gsr6ggvdM;jwToPsco0gU;Aef8GoCmD5Y”]

Профилактика и диспансерное наблюдение

• На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.
• Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.
• По показаниям – консультация хирурга.
• При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.
• Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,
• Холецистография по показаниям.
• Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям – физиотерапия, ЛФК.
• Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.
• При наличии признаков инвалидности – МСЭК.
• Показания к санаторно-курортному лечению – рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.
• Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.
• Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).
• Лечебное питание – стол № 5.
• Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.

Процедуры:

• ванны углекисло-сероводородные;
• углекисло-радоновые сульфидные;
• жемчужные (через день);
• теплолечение;
• грязевые и озокеритовые аппликации;
• электрофорез грязи;
• синусоидально-моделированные токи;
• СМВ-терапия;
• ДМВ-терапия;
• диадинамические токи.

Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.

Количество людей, прочитавших эту статью: 4 134

Лечение панкреонекроза проводят в стационаре

При стерильном некрозе врачи назначают консервативную терапию, но при гнойном расплавлении обязательно выполняют операцию — удаление очагов панкреонекроза открытым способом либо лапароскопически. Генетические исследования указывают, что у людей с полиморфизмом Толл-подобных рецепторов-4 увеличивается риск инфицирования поджелудочной железы при ее воспалении. TLR-4 расположены как в кишечнике, так и в поджелудочной желез и печени. Они реагирует на молекулы бактерий. У людей с повышенной чувствительностью этих рецепторов панкреатит протекает с панкреонекрозом.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• Антибиотикотерапия;
• Лечебное питание (стол номер 5 при среднетяжелом ОП);
• Иммунотерапия;
• Антиоксиданты;
• Профилактика синдрома избыточного бактериального роста;
• Нормализация оттока желчи.