Код Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное в МКБ-10 — K92.2

Общие сведения

Желудочно-кишечное кровотечение является наиболее часто встречаемым осложнением острой и хронической патологии органов пищеварения, и представляет потенциальную опасность для жизни больного. Источник кровопотери может находиться в любом отделе ЖКТ: пищевод, желудок, кишечник (тонкий и толстый).
В абдоминальной хирургии по частоте встречаемости желудочно-кишечное кровотечение занимает 5 место после острого аппендицита, панкреатита, холецистита, ущемлённой грыжи. Код желудочно-кишечного кровотечения по мкб-10: K92.2 — Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.

Патогенез

Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за нарушения целостности сосудов при разрыве их стенки, эрозии, повышенной проницаемости, разрыве аневризмы, тромбозе, эмболии и т.д. Кровопотеря может возникнуть и из-за изменения системы гемостаза (нарушение свёртываемости крови, тромбоцитопения, тромбоцитопатия). Встречаются случаи, когда в механизм кровотечения вовлекается как гемостазиологический, так и сосудистый компонент.

Гемобилия – желудочно-кишечное кровотечение, возникающее в результате травматического повреждения печени. История болезни встречается крайне редко.

Классификация

В зависимости от поражённого отдела пищеварительного тракта выделяют кровотечения:

• Из верхних отделов (пищеводные, желудочные и дуоденальные). На долю приходится 80-90% всех кровотечений ЖКТ.
• Из нижних отделов (из тонкого или толстого кишечника, из геморроидальных узлов). Показатель встречаемости – 10-20%.

По этиопатологическому механизму выделяют:

• язвенные геморрагии;
• неязвенные геморрагии.

По длительности:

• острые;
• хронические.

По выраженности клинической симптоматики:

• скрытые;
• явные.

По частоте:

• однократные;
• рецидивирующие.

По степени тяжести:

• лёгкое;
• среднее;
• тяжёлое кровотечение.

Классификация кровотечений по Форесту:

• FI — продолжающееся кровотечение;
• FIA — струйное кровотечение из язвенного дефекта;
• FII — состоявшееся кровотечение;
• FIIA — тромбированные сосуды на дне язвенного дефекта (высокий риск рецидива);
• FIIB — сгусток крови, закрывающий язвенный дефект (низкий риск рецидива);
• FIIC — язва без признаков кровотечения;
• FIII — источники кровотечения не обнаружены.

Классификация по Форесту необходима для определения тактики ведения больного.

Описание

 Кишечное кровотечение.

Истечение крови из нижних отделов пищеварительного тракта. Проявляется симптомами основного заболевания, а также наличием свежей крови при дефекации (смешанной с калом либо расположенной в виде сгустков на каловых массах). Для диагностики используют ректальное пальцевое исследование, эндоскопию тонкой и толстой кишки, ангиографию мезентериальных сосудов, сцинтиграфию с мечеными эритроцитами, клинические и биохимические анализы крови. Лечение обычно консервативное, включает терапию основного заболевания и восполнение кровопотери. Хирургическое лечение требуется при тяжелом поражении кишечника (тромбоз, ишемия сосудов, некроз).

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Известно более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями из пищеварительного тракта. Условно все причины кишечного кровотечения можно разделить на 4 группы:

• Заболевания крови. Такие, как гемофилия, авитаминоз К, геморрагические диатезы, острые и хронические лейкозы. Предрасполагающими факторами могут выступать контакты с химикатами, стресс, алкогольная интоксикация, приём кортикостероидов или аспирина.
• Портальная гипертензия. Патология возникает на фоне хронического гепатита, цирроза печени, констриктивного перикардита, который сдавливает воротную вену рубцами и новообразованиями. Причины могут крыться в тромбозе системы воротной вены или тромбозе печеночных вен.
• Повреждение сосудов. Патология связана со склеродермией , ревматизмом, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, авитаминозом С, системной красной волчанкой, тромбозом мезентериальных сосудов. Кровотечение может начаться из варикозно расширенных вен пищевода.
• Поражение пищеварительного тракта. Патология возникает при язвенной болезни пищеварительного тракта, болезни Крона, эзофагите, анальной трещине, гельминтозе, новообразованиями, травмах (гемобилия).

Причины

 Причиной кровотечения могут быть разнообразные заболевания кишечника и мезентериальных сосудов. Ангиодисплазии сосудов тонкого и толстого кишечника могут проявляться только кровотечением и не иметь никаких других клинических признаков. Дивертикулез кишечника является наиболее частой причиной кровотечения. Также кишечные кровотечения часто сопровождают хронические (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) и острые воспалительные заболевания кишечника (псевдомембранозный колит); специфическую патологию тонкой или толстой кишки (туберкулезный колит).  Также к кишечному кровотечению могут приводить поражения брыжеечных сосудов – ишемия кишечника вследствие спазма или тромбоза мезентериальных артерий. Массивными кровотечениями заканчивается опухолевая патология (рак, полипы кишечника). Источником кишечных кровотечений могут являться геморрой, анальные трещины. У детей частой причиной кишечных кровотечений бывают инородные тела пищеварительного тракта.  К более редким факторам, провоцирующим кишечные кровотечения, относят радиационный колит после лучевой терапии, аорто-кишечные свищи, анкилостомидоз, сифилис кишечника, амилоидоз, длительные марафонские забеги у спортсменов. Менее чем в 10% случаев выявить причину кишечного кровотечения не удается.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Прямые симптомы кровотечения желудочно кишечного тракта (верхний отдел):

• гематемезис (рвота с кровью);
• дёгтеобразный, чёрный стул.

Рвота с кровью часто сопровождает объёмную кровопотерю и сочетается с меленой. При пищеводном артериальном кровотечении отмечается рвота с практически неизменённой кровью. Кровопотеря из вен пищевода часто носит профузный характер и проявляется рвотой с кровью тёмно-вишнёвого цвета.

Признаки желудочного кровотечения

Кровотечение в желудке сопровождается рвотой «кофейной гущей» из-за образования хлорида гематина.

Непрямые симптомы:

• клинические признаки анемии;
• клиническая симптоматика дефицита ОЦК (в том числе гиповолемический шок).

Признаки кровотечения в кишечнике

Одним из признаков кишечного кровотечения является появление мелены примерно через 8 часов после начала кровотечения при объёме потерянной крови более 50 мл. При ускоренном транзите (менее 8 часов) и объёме крови более 100 мл отмечается гематохезия – кал с алой кровью.

Часто явные кровопотери из нижних отделов пищеварительного тракта оказываются умеренно выраженными и не сопровождаются падением кровяного давления или другими симптомами. Иногда больные рассказывают о периодически беспокоящих кишечных кровотечениях только при тщательном расспросе. Крайне редко диагностируются массивные кровопотери из нижних отделов ЖКТ, сопровождаемые острой постгеморрагической анемией, гиповолемией, тахикардией, артериальной гипотонией.

Симптомы внутреннего кровотечения

Важное значение при кровотечениях из желудочно кишечного тракта имеет цвет выделяющейся крови. Чем светлее кровь, выделяющаяся из прямой кишки, тем дистальнее располагается источник кровопотери.

Алая кровь свидетельствует о поражении сигмовидной кишки. Появление тёмно-красной крови говорит о проксимальном поражении толстого кишечника.

Симптомы, указывающие на повреждение перианальной области (анальная трещина, геморрой):

• выделение алой крови или её капель без примесей кала;
• кал сохраняет свою окраску, не содержит сгустков и примесей.

Если источник кровопотери находится проксимальнее ректосигмовидного отдела, то кровь равномерно перемешивается с калом.

Болевой синдром в эпигастрии, предшествующий кишечному кровотечению, свидетельствует о наличии острого инфекционного процесса или хронического воспалительного заболевания кишечника. Причина может крыться и в острых ишемических поражениях тонкого или толстого кишечника.

Боль, возникающая в области прямой кишки во время дефекации или усиливающаяся после него, характерна для трещины заднего прохода или геморроя. Отсутствие боли при массивной кровопотере указывает на телеангиоэкстазию или дивертикулёз кишечника.

Симптомы

 Характер и интенсивность ректального кровотечения зависят от основной патологии. При анальных трещинах пациенты жалуются на интенсивные боли во время дефекации. Кровь отделяется в незначительном количестве и обнаруживается в виде небольших ярко-красных мазков на туалетной бумаге. При геморроидальном ректальном кровотечении может наблюдаться аналогичная симптоматика, однако выраженные боли во время акта дефекации отсутствуют. У некоторых больных отмечается выпадение геморроидальных узлов. Кровь чаще ярко-алая, хотя возможно и выделение темных сгустков. Ректальные кровотечения при геморрое более интенсивные, возможно развитие анемии.  При дивертикулите ректальные кровотечения развиваются относительно нечасто, но могут быть обильными, требующими проведения неотложных лечебных мероприятий. Вид крови зависит от локализации дивертикула. При поражении сигмовидной кишки кровь ярко-красная, при дивертикулах правых отделов толстой кишки – темно-бордовая, иногда почти черная. Больных беспокоят боли в животе, лихорадка и гипертермия, возникшие вследствие воспаления слизистой оболочки дивертикула. Ректальные кровотечения при дивертикулите могут прекращаться самостоятельно, а затем рецидивировать через несколько месяцев или даже лет.  Ректальное кровотечение при полипах толстой кишки может возникать на фоне субъективного благополучия либо болей в животе и нарушений стула. Интенсивность таких кровотечений обычно невелика, но их частое повторение может становиться причиной развития анемии, особенно – при наследственном семейном полипозе с наличием большого количества склонных к кровоточивости ворсинчатых полипов.  Ректальные кровотечения при колоректальном раке вначале незначительные, кровь может обнаруживаться в кале в виде сгустков либо прожилок. При распаде опухоли объем выделяемой крови может увеличиваться. Наряду с анемией, болями в животе и расстройствами стула наблюдаются общие проявления онкологического заболевания: слабость, потеря веса, отсутствие аппетита, гипертермия и синдром интоксикации. Ректальное кровотечение при ангиодисплазиях не сопровождается какими-либо симптомами. Боли в животе и нарушения стула отсутствуют. Возможно развитие анемии. Цвет крови при полипах и раке зависит от расположения узла. Чем выше находится новообразование – тем темнее выделяющаяся кровь. При ангиодисплазиях эта закономерность выражена слабее, кровь чаще имеет ярко-красный оттенок.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Первая задача при острых кровотечениях — это своевременная остановка и предупреждение экстренной операции. Данная тактика обусловлена высокой летальностью при проведении оперативного вмешательства на высоте кровотечения. Для эмпирического лечения не нужен точный диагноз, который требует инвазивного вмешательства.

К эмпирической терапии приступают сразу же после поступления пациента в отделение реанимации на фоне инфузионного лечения. Важность мероприятия возрастает при невозможности провести эндоскопическое исследование по ряду определённых причин.

Эмпирическое лечение желудочного кровотечения заключается в промывании желудка максимально холодной водой и применении медикаментов, которые снижают кислотность (парентерально). Ледяная вода позволяет замедлить кровоток в стенке желудка и на время остановить кровотечение. Лаваж позволяет опорожнить желудок от кровяных сгустков, что облегчит проведение гастроскопии.

По статистике пептические язвы занимают лидирующие позиции среди причин кровопотерь в верхних отделах пищеварительного тракта, именно поэтому обосновано парентеральное введение ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов. Пепсин способствует дезагрегации тромбоцитов и инактивируется при высокой кислотности желудочного сока, поэтому снижение кислотности соляной кислоты повышает свёртываемость крови. Грамотно проведённая эмпирическая терапия позволяет не только выиграть время, но и подготовить пациента перед эндоскопическим исследованием или оперативным вмешательством.

Доктора

Лекарства

• Ацилок;
• Октреотид;
• Транексам.

Процедуры и операции

Объём оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей внутреннее кровотечение, состояния пациента, степени риска хирургического вмешательства.

Операции подразделяются на радикальные и паллиативные. При язвенном поражении желудка проводится операция по Бильрот 1 и 2, ушивание кровоточащего сосуда, удаление язвенного дефекта с ваготомией по Джаду.

При синдроме Боерхаве и Мэлори-Вейса ушивается спонтанный разрыв слизистой оболочки или стенки желудка, пищевода.

Дифференциальный диагноз

Первая помощь

Алгоритм неотложной помощи при желудочном кровотечении

После вызова бригады скорой помощи пациенту обязательно должна быть оказана первая помощь:

• Обеспечить неподвижность и покой, уложить пациента на ровную поверхность. При сильном кровотечении рекомендуется немного приподнять ноги.
• Неотложная помощь при рвоте: повернуть пациента на бок, чтобы предупредить обратный затёк рвотных масс.
• На область желудка положить лёд или бутылку с холодной водой, это позволить уменьшить выраженность болевого синдрома и замедлить кровотечение.
• Обеспечить приток свежего воздуха, т.к. кровопотеря сопровождается выраженным кислородным голоданием.
• Следить за состоянием пациента и не оставлять его одного до приезда бригады.
• Кровотечение желудка часто сопровождается жаждой. Ни в коем случае нельзя давать пациенту пить. Разрешается только прополоскать рот холодной водой.

Кровоизлияние в желудок может сопровождаться потерей сознания. В таком случае необходимо с помощью ватки с нашатырным спиртом возвращать больного в сознание.

Доврачебная помощь особенно важна при тяжелых состояниях, когда человек начинает терять сознание. В этом случае его нужно «возвращать» с помощью нашатырного спирта (несколько капель на ватку – и дать вдохнуть). Важен контроль пульса и дыхания. Для облегчения состояния время от времени нужно протирать лицо и шею больного влажной салфеткой.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика до операции • Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках • Комплексная гемостатическая терапия •• Инфузионная ••• Аминокапроновая кислота — 5% р — р 200 мл ••• Этамзилат — 250 мг в/в ••• Кальция хлорид или глюконат — 10% р — р 10 мл в/в ••• Фибриноген — 1–2 г на 250 мл 0,9% р — ра натрия хлорида ••• Менадиона натрия бисульфит — 1% р — р 3 мл в/м •• Местная ••• Холод на подложечную область ••• Промывание желудка ледяной водой ••• Введение зонда Сенгстакена–Блэйкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода, введение в желудок по зонду эпинефрина или норэпинефрина (0,1% р — р 4 мл) вместе с 100–150 мл 5% р — ра аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин) •• Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р — ром эпинефрина или норэпинефрина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК №6, 7, 8 •• Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию • Коррекция волемических нарушений •• Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60–80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200–800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды •• Стабилизация гемодинамики •• Ликвидация метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат (4% р — р 200 мл) •• Восстановление микроциркуляции — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифиллин 5–15 мл в 250 мл 0,9% р — ра натрия хлорида • Противоязвенная терапия: этиотропная при язвенной болезни и профилактика стрессовых язв при других видах кровотечений. Назначаются антациды, блокаторы H2 — рецепторов гистамина (фамотидин и др.), ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол и др.) • Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Хирургическое лечение

• Показания к операции •• Экстренная операция — до 2 ч с момента госпитализации: продолжающееся кровотечение II–III степеней тяжести, неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения •• Срочная операция — наличие высокой степени риска рецидива кровотечения по данным эндоскопии •• Плановые операции выполняют при стабилизации состояния и наличии показаний оперативному лечению без учёта факта кровотечения (в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — наличие осложнений, требующих хирургической коррекции) •• Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная реаниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня II–III степени тяжести кровопотери (пульс — 120–130 в минуту, АД — 60–80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

• Цель операции — достижение надёжного гемостаза. По возможности, выполняют патогенетически обоснованное вмешательство, направленное на ликвидацию основной причины кровотечения: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки. Резекция на выключение неприменима!

• Тактика операции •• Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20–30% случаях •• Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой •• При синдроме Мэллори–Вейсса выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе) •• При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки •• Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.

• Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний •• Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии •• Режим постельный до 4–5 дней, учитывая степень анемии и объём операции •• Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000–4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5–2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин по 200–400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р — р глюкозы, р — р Рингера–Локка), витамины C, В, менадиона натрия бисульфит) •• Продолжают противоязвенную терапию. При язвах, ассоциированных с H. pylori назначают этиотропную терапию (амоксициллин, метронидазол) и лечение продолжают под наблюдением гастроэнтеролога и после выписки из стационара •• Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии •• Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям •• Диета Мейленграхта назначают неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4–5 день — диета №1б и к концу 2 нед — диета №1 •• Желудочный зонд после промывания удаляют на 2–3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 2–3 день проводят очистительную клизму, поскольку оставшаяся в кишечнике кровь (разлагаясь и всасываясь) вызывает интоксикацию.