Гемоперитонеум

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от характера повреждения органов, интенсивности кровотечения в брюшную полость и величины кровопотери.

При остро возникающем Г. наблюдается картина острого малокровия: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, потемнение в глазах, головокружение, обморочное состояние, может быть двигательное возбуждение; вследствие болезненного раздражения излившейся кровью купола диафрагмы больной стремится принять сидячее положение (симптом ваньки-встаньки), что уменьшает боль. Пульс частый (до 120—140 ударов в 1 мин.) слабого наполнения, АД снижается. Живот ограниченно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, имеются симптомы раздражения брюшины. В отлогих частях живота — притупление перкуторного звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы не прослушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться выпячивание ее стенки, при влагалищном исследовании — своды уплощены, болезненны, задний свод может выпячиваться. При исследовании периферической крови — снижение гемоглобина, количества эритроцитов, величины ге матокрита. В начальных стадиях развития Г. изменения периферической крови выражены нерезко. Чем больше времени прошло с момента начала кровотечения, тем отчетливее выявляются клинические симптомы Г. При кровотечении в брюшную полость из мелких сосудов в послеоперационном периоде Г. развивается медленно, симптомы со стороны живота часто стерты и трудно уловимы на фоне изменений, связанных с операционной травмой. При Г. может наблюдаться френикус-симптом — боль в области надплечья и лопатки, чаще слева, вследствие раздражения окончаний чувствительных нервов диафрагмы излившейся в брюшную полость кровью (см. Френикус-симптом).

Гемоперитонеум (лапарогеморрагия, кровотечение в брюшную полость, интраабдоминальное кровотечение) является часто встречающимся состоянием в торакоабдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, гинекологии, травматологии, медицине катастроф. При гемоперитонеуме происходит излитие и скопление свободной жидкости (крови) между висцеральным и париетальным листками брюшины. Подозрение на гемоперитонеум требует неотложной госпитализации и оказания хирургического пособия. Гибель пациентов с интраабдоминальным внутренним кровотечением чаще всего наступает от травматического шока и острой кровопотери.

Диагноз

Диагноз при четкой клин, картине не вызывает сомнений. При стертых клин, явлениях Г. диагностическое значение имеет лапароцентез (см.) с введением шарящего катетера и перитонеоскопия (см.), а также пункция заднего свода влагалища. Введение «шарящего» катетера и исследование полученной из брюшной полости крови позволяют установить характер кровотечения — продолжается оно или остановилось, об этом судят по пробе Рувилуа — Грегуара (см. Гемоторакс). Большое значение в определении величины кровопотери имеют данные об удельном весе крови. От данных этих диагностических приемов зависит хирургическая тактика в каждом конкретном случае.

Больные с подозрением на Г. до установления окончательного диагноза нуждаются в тщательном динамическом наблюдении с измерением каждые 1—2 часа частоты пульса и величины АД, определением количества гемоглобина и величины гематокрита периферической крови. В процессе диагностики противопоказаны обезболивающие и наркотические средства, маскирующие симптоматику острого живота (см.).

Г. необходимо дифференцировать с забрюшинной гематомой и гематомой передней брюшной стенки, при которых отсутствуют симптомы свободной жидкости в брюшной полости.

Рентгенодиагностика гемоперитонеума

имеет целью установить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Основными методами исследования при Г. являются рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости. Пневмоперитонеум (см.), а тем более ангиография сосудов брюшной полости допустимы лишь при необходимости предоперационного уточнения характера повреждений органов живота или малого таза или предварительного нахождения кровоточащего сосуда. Эти исследования могут быть произведены лишь при удовлетворительном состоянии больного, при наличии соответствующего оборудования и специально подготовленного персонала. При травматическом происхождении Г. необходимо исследовать и другие поврежденные органы. Все рентгенол, исследования должны проводиться при максимальном щажении больного, в положении лежа на спине, а при исследовании области таза — в полусидячем положении.

При рентгеноскопии брюшной полости у больных в первые часы после развития Г. наблюдается ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы, а в более поздние сроки выявляются признаки пареза кишечника — раздутые кишечные петли с уровнями газа и жидкости в них.

Схемы с рентгенограмм области малого таза при гемоперитонеуме: а — при небольшом количестве (около 150 мл) крови; б — при количестве крови около 300 мл; 1 — лонное сочленение; 2 — крестец; 3 — светлая тень пристеночной жировой клетчатки таза; 4 — скопление крови.

На обзорной рентгенограмме необходимо получить изображение поддиафрагмальных и боковых областей живота, а также области малого таза. Небольшие количества крови в силу тяжести скапливаются в отлогих местах брюшной полости и рентгенологически выявляются в виде характерных участков затемнения (рис., а).

Большее количество жидкости на обзорных рентгенограммах брюшной полости определяется в виде широких полос затемнения в области боковых отделов с внутренними фестончатыми контурами (рис., б), а также в виде треугольных, овальных или полигональных теней с расплывчатыми контурами между раздутыми газом петлями кишок (С. А. Рейнберг). Латероскопия в этих случаях выявляет симптом всплывания кишечника (Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен и др.). Большое значение (для диагностики малых количеств жидкости) имеет рентгенография области малого таза. При перитонеографии (см.) возможно еще более точное определение местоположения и путей распространения малых объемов свободной жидкости, к-рая, будучи контрастировав, равномерно покрывает поверхность органов брюшной полости, позволяя получить их четкое рентгеновское изображение. Диагностический пневмоперитонеум (см.) с введением 200— 300 мл газа также значительно облегчает выявление небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости благодаря образованию на границе между жидкостыо и газом горизонтального уровня.

Г. рентгенологически необходимо дифференцировать с забрюшинной гематомой, к-рая на рентгенограмме обычно выявляется расширением тени и исчезновением четкого контура поясничной мышцы с одной стороны.

Причины гемоперитонеума

Гемоперитонеум может осложнять широкий круг состояний: закрытые повреждения живота, торакоабдоминальные травмы, патологические процессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве, оперативные вмешательства, гинекологические заболевания и т. д. Гемоперитонеум развивается вследствие нарушения целостности сосудов брюшной полости и может иметь травматическое и нетравматическое происхождение.

Травматический гемоперитонеум возникает при тупых тупых травмах живота (ударах, падениях, ДТП, сдавлении), проникающих (огнестрельных, ножевых) ранениях живота, интраоперационной травме. При этом чаще всего повреждаются паренхиматозные органы – печень, селезенка, поджелудочная железа, а также сосуды, проходящие в связках, складках брюшины, брыжейках кишок, сальнике. Повреждение внутренних органов костными отломками может наблюдаться при переломе нижних ребер.

Нетравматический гемоперитонеум встречается при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве аневризмы аорты, гемангиоме печени, заболеваниях, приводящих к снижению свертываемости крови (механической желтухе, малярии, болезнях крови, геморрагических диатезах), длительной терапии фибринолитиками и антикоагулянтами. В хирургической практике гемоперитонеум может развиваться в результате повреждения органов при проведении инвазивной диагностики (ангиографии, пункционной биопсии), прорезывания или соскальзывания операционных лигатур после операций резекции желудка, аппендэктомии, грыжесечения, гемиколэктомии, холецистэктомии, надвлагалищной ампутации матки, нефрэктомии, спленэктомии, резекции печени и др.

Прогноз

Прогноз при Г. всегда серьезен, он зависит от характера повреждения или заболевания, послужившего причиной развития Г., величины кровопотери и срока, прошедшего от начала развития Г. до операции.

Недиагностированный Г. часто инфицируется и ведет к развитию разлитого или ограниченного перитонита (см.).

См. также Кровотечение.

Библиография:

Зедгенидзе Г. А. и Линденбрате н Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; Неотложная хирургия, под ред. Н. И. Блинова и Б. М. Хромова, Л., 1970; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 12, М., 1949; П и п-к о А. С. Рентгенодиагностика ранних осложнений после резекции желудка# М., 1958, библиогр.; F г i m a n n- D a h 1 J. Roentgen examination in acute abdominal diseases, Springfield, 1951

Г. А. Покровский; Л. М. Фрейдин (рент.).

Диагностика

Из-за неочевидности признаков гемобартонеллёза, ветеринары зачастую не догадываются об основной причине недомогания пса, а поэтому лечат не ту болезнь, которую нужно. Хотя, если вовремя заподозрить наличие инфекции, то обнаружить вполне возможно. Наиболее достоверными диагностическими методами, позволяющими выявить бортанеллы в организме собаки, являются:

исследование клеток, полученных с помощью биопсии;
использование серологических реакций;
использование полимеразно-цепной реакции;
выращивание возбудителя инфекции на питательной среде.

Читать Этиология актиномикоза у собак: признаки, терапия и профилактика

Для большей точности результата желательно использовать сразу несколько из вышеперечисленных методов, так как ни один из них не является на 100% точным. Бартонеллы имеют свойство «прятаться» в эритроцитах — это в определённой степени затрудняет их обнаружение.

Оказание первой помощи

Если кровоизлияние длительное время не прекращается, то у собаки может сильно повышаться температура тела (до критических отметок), а его общее состояние ухудшается. В этом случае не стоит медлить и лучше самостоятельно оказать экстренную помощь. Сделать рекомендуется следующее:

На область травмы приложить ледяной или холодный компресс: лед, помещенный в пакет, ткань, смоченную холодной водой, или грелку, ею заполненную. Подобное мероприятие поможет остановить кровотечение и снизить болевой синдром, но применять его следует правильно. Чтобы лед не повредил кожу, его следует предварительно обернуть тканью. Компресс можно держать на одном участке не дольше 15 минут, что исключит вероятность обморожения ткани. Через 2-3 часа процедуру рекомендуется повторить.
Область повреждения разрешается обработать раствором йода – можно нанести сеточку, которая обладает противовоспалительным действием.
На гематомы накладывается тугая повязка. Лучше всего для этого использовать бинты. Но если перевязка делается в полевых условиях, то можно для этих целей взять любой стерильный материал, подходит чистый носовой платок или салфетка.

Это интересно: Гамавит можно человеку

Если подкожное кровоизлияние достигает больших размеров, то можно наложить парафиновый компресс. Кроме того, ускорить процесс рассасывания помогает воздействие теплом: прогревание под специальной лампой, использование согревающих мазей. Но тепловые процедуры следует проводить после того, как спадет отечность, не ранее, чем через сутки после появления гематомы.

Смотрите видео об ушной гематоме у собак:

Лечение гемобартонеллёза у собак

При обнаружении инфекции, ветеринар назначает лечебную терапию и осуществляет постоянный контроль за состоянием животного. Лечится собака, как правило, в домашних условиях, помещение в ветлечебницу необязательно.

Специальных медикаментов, способных излечить пса от бартонеллёза, не существует. Но лечение антибиотиками является в достаточной мере эффективным. Чаще всего прибегают к инъекциям тетрациклина — их необходимо делать с периодичностью в 8 часов. Положительные результаты также даёт применение азитромицина, рифампина, доксициклина, энрофлоксацина. Все вышеперечисленные лекарственные препараты разрушают клеточную оболочку батонеллы, способствуя тем самым её гибели. Чтобы собака полностью выздоровела, курс антибиотикотерапии должен длиться не менее трёх недель.

Параллельно с антибиотиками, применяются лекарства для облегчения общего состояния животного. Подбираются они в зависимости от симптоматики. Например, если болезнь сопровождается диатезом, шкуру животного обрабатывают мазями, снимающими воспаление и зуд, способствующими заживлению ранок.

Рекомендуется давать собаке витамины группы В и препараты содержащие железо и улучшающие кроветворение.

Следует обратить внимание на рацион питания животного. Желательно давать собаке побольше мяса, не заменять его сухим собачьим кормом. Особенно рекомендована печень, так как она улучшает качество крови.

Определить, что животное здорово, можно только по контрольным анализам. После выздоровления собака на всю жизнь приобретает иммунитет от бартонеллёза.