Синдром нарушения пищеварения и всасывания (мальабсорбции)

Синдром мальабсорбции (СМА) — симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушения всасывания в тонком кишечнике питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Клинически проявляется диареей, снижением веса, признаками поливитаминной недостаточности.

Синдромом мальабсорбции сопровождается более 70 различных заболеваний и синдромов.

Классификация

По этиологическому признаку

• Первичный (обусловлен врожденными дефектами строения стенки кишки и ферментопатиями).
• Вторичный (развивается на фоне различных заболеваний ЖКТ, при нейроэндокринных нарушениях, на фоне приема некоторых лекарств): Энтерогенный (обусловлен органическими и функциональными расстройствами кишечника);
• Панкреатогенный (рак, панкреатит);
• Гастрогенный (атрофический гастрит, состояние после резекции желудка, рак желудка, гастринома);
• Гепатогенный (цирроз печени, синдром холестаза).

По характеру поражения

1. Парциальная (селективная) мальабсорбция (нарушено всасывание отдельных нутриентов).
2. Тотальная мальабсорбция (нарушено всасывание всех компонентов пищи).

По степени тяжести

Синдром мальабсорбции: клиника диагностика, и лечение

А.А.Шептулин Кафедра и клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии (зав. кафедрой и дир. клиники — акад. РАМН В.Т.Ивашкин) ММ А им. И.М.Сеченова

Под синдромом мальабсорбции понимают комплекс расстройств, возникающий в результате нарушения всасывания путриентов. витаминов и микроэлементов в топкой кишке. В настоящее время в широком смысле этот термин включает в себя и синдром нарушенного пищеварения, поскольку различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания [1].

Этиология и патогенез Синдром мальабсорбции может встречаться при многих заболеваниях: постгастрорезекциопном синдроме, экзокринной панкреатической недостаточности (у больных хроническим панкреатитом, муковисцидозом и раком поджелудочной железы), заболеваниях печени, желчевыводящих путей (чаще всего в тех случаях, когда они сопровождаются нарушением выделения желчи), при синдроме короткой кишки (после резекции тонкой кишки, выполненной в связи с тромбозом и эмболией мезептериальпых артерий, травматических повреждениях кишечника, осложненных формах болезни Крона), иптестинальпых ферментопатиях (например, лактазной недостаточности) [2]. Нередкой причиной возникновения синдрома мальабсорбции служат поражения тонкой кишки, развивающиеся при целиакии. тропической спру, болезни Унппла, эозипофилыюм гастроэнтерите, системном мастоцито-зе, амилоидозе, иммуподефицитпых синдромах, лимфо-мах тонкой кишки и радиационном воздействии. В рамках синдрома мальабсорбции часто выделяют так называемый синдром экссудативной энтеропатии, который может возникать при инфекционных и паразитарных заболеваниях кишечника (например, амебиаз, туберкулез), лимфангиэктазии топкой кишки, болезни Мепет-рие. синдроме Золлипгера-Эллисона и других заболеваниях. Нарушения процессов всасывания в кишечнике отмечаются нередко при синдроме избыточного роста бактерий, который может развиваться при замедлении пассажа по тонкой кишке (после резекции желудка по Бильрот I и резекции кишечника с наложением анастомоза бок в бок или конец к бок, возникновении послеоперационного спаечного процесса в кишечнике, межкишечных свищах, формировании стриктур кишечника у больных болезнью Крона, опухолях кишечника и мезептериальпых лимфоузлов), вследствие ретроградного заброса содержимого толстой кишки в тонкую после резекции илеоце-калыюго клапана, при ахлоргидрии. Патогенез диареи, являющейся главным фактором, приводящим к развитию синдрома мальабсорбции, и его основным клиническим признаком, может включать в себя различные механизмы [3]. Так, в основе возникновения диареи при дисахаридазной недостаточности лежит накопление в просвете кишечника осмотически активных частиц (непереваренных углеводов). Нарушение переваривания и всасывания жиров при внешнесекретор-пой недостаточности поджелудочной железы ведет к развитию стеатореи. При этом непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колопоцитов. При постгастрорезекционпом синдроме диарея обусловливается слишком быстрым поступлением осмотически активных компонентов пищи в верхние отделы тонкой кишки, в результате чего нарушаются процессы переваривания и всасывания и развивается стеаторея. Дополнительным патогенетическим фактором в таких случаях может выступать синдром избыточного роста бактерий, развивающийся в результате снижения секреции соляной кислоты. Возникновение диареи при экссудативной энтеропатии объясняется выходом высокомолекулярных белков плазмы в просвет кишечника и их последующим расщеплением кишечной микрофлорой па осмотически активные частицы, связывающие воду Несколько звеньев включает в себя патогенез диареи при синдроме короткой кишки. Во-первых, обширная резекция тонкой кишки вызывает нарушение всасывания углеводов и повышение осмолярности химуса; при этом расстройства всасывания жиров приводят к возникновению стеатореи. Резекция топкой кишки способствует, кроме того, гиперсекрецин соляной кислоты, вследствие чего инактивируются панкреатические ферменты. Во-вторых, резекция подвздошной кишки обусловливает снижение всасывания желчных кислот и их увеличенное поступление в просвет толстой кишки. Снижение эпте-рогепатической циркуляции желчных кислот усугубляет стеаторею, а попадание свободных желчных кислот в толстую кишку тормозит абсорбцию натрия и стимулирует секрецию хлоридов, что также усиливает диарею. Наконец, устранение запирате.ты-юго механизма илео-цекального клапана при резекции подвздошной кишки способствует возникновению синдрома избыточного роста бактерий. Патогенез диареи при целиакпи связан со снижением общей всасывательной поверхности слизистой оболочки тонкой кишки, возникающим в результате лимфоплазмоцитарной инфильтрации ее собственной пластинки с последующей атрофией ворсинок и пролиферацией клеток крипт. Структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки обусловливают возникновение диареи и нарушений процессов всасывания при таких заболеваниях, как болезнь Унппла, эозшюфильный гастроэнтерит, системный мастоцитоз, амилоидоз кишечника, синдром вариабельного пекласспфицируемого иммунодефицита, В- и Т-клеточпая лпмфома. радиационные поражения кишечника.

Клиника Диарея при синдроме мальабсорбцип характеризуется обычно увеличением объема ciyvia (полифекалия), кал имеет кашицеобразную или водянисто консистенцию, часто приобретает неприятный запах и при наличии стеатореи плохо смывается со стенок унитаза. При нарушении синтеза желчных кислот или затруднении поступления их в кишечник (холестазе) стул становится ахоличным и приобретает жирный блеск. При лактазной недостаточности диарея появляется после употребления молока и молочных продуктов и сопровождается урчанием и схваткообразными болями в животе. Боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясничную область или приобретающие опоясывающий характер, сопровождают диарею при наличии хронического панкреатита. От редакции

Клинические проявления синдрома мальабсорбции.

Частым симптомом, встречающимся при синдроме мальабсорбции, является снижение массы тела, обусловленное недостаточным поступлением в организм основных питательных веществ. У детей и подростков (в частности, страдающих целиакией), синдром мальабсорбции приводит к задержке роста и инфантилизму. Снижение уровня белка, особенно выраженное при экссудатив-ной энтеропатии, обусловливает возникновение отеков. Ухудшение всасывания железа и витамина B12 служит причиной развития анемии. Больные с синдромом мальабсорбции часто жалуются на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности. У многих больных отмечаются клинические признаки дефицита различных витаминов (см. рисунок): В1 (парестезии), В2 (глоссит и ашулярный стоматит), D (боли в костях, тетания), К (повышенная кровоточивость), А (фолликулярный гиперкератоз, расстройства сумеречного зрения), никотиновой кислоты (пеллагра) и др. При длительном и тяжелом течении синдрома мальабсорбции прогрессирует кахексия, присоединяются симптомы полигландулярной недостаточности (надпочечников, половых желез), мышечная атрофия, психические нарушения. Могут выявляться и другие клинические симптомы, обусловленные особенностями заболевания, приведшего к возникновению синдрома мальабсорбции. Так, при болезни Уиппла отмечаются боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, поражения легких (бронхит, плеврит), сердца (эндокардит, перикардит) и центральной нервной системы. При системном мастоцитозе наблюдаются головные боли, тахикардия, изменения кожи по типу пигментной крапивницы. При иммунодефицитных синдромах определяется высокая частота инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. При синдроме Золлингера-Эллисона отмечаются упорные и часто рецидивирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Лимфомы кишечника протекают с лихорадкой, изменениями пальцев рук в виде барабанных палочек, гепато- и спленомегалией. При радиационных поражениях кишечника проявления синдрома мальабсорбции часто сочетаются с клиническими признаками лучевого проктита (частый стул небольшими порциями, те-незмы, примесь в кале алой крови — гематохезия). Диагностика и дифференциальная диагностика При лабораторном исследовании у больных с синдромом мальабсорбции часто выявляют в крови снижение содержания альбумина, холестерина, железа, кальция, магния, витамина А, фолиевой кислоты. Важную роль в диагностике синдрома мальабсорбции играет исследование кала. Прежде всего уточняется общая масса кала, выделяемая больным в течение суток. Для этого необходимо измерять суточное количество кала, собирая его (желательно в специальные пластиковые контейнеры) не менее 3 дней. Для синдрома мальабсорбции характерна значительная масса кала (обычно более 500 г в сутки), которая уменьшается на фоне голодания (важный признак, позволяющий исключить секреторный характер диареи). При этом обращают внимание на обнаружение при микроскопическом исследовании кала мышечных волокон (креаторея), нейтрального жира (стеаторея) и крахмала (амилорея) и определяют суточную потерю жира с калом. У здорового человека 95% жиров подвергается перевариванию и всасыванию даже при очень высоком их содержании в пищевом рационе (150 г в сутки), так что в норме с калом выделяется не более 7 г жиров в день. Значительная потеря жиров с калом (более 14 г в сутки) свидетельствует о выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При расстройствах переваривания и всасывания в тонкой кишке может меняться рН кала. Так, при нарушении переваривания углеводов (например, при дисахаридаз-ной недостаточности) за счет активации процессов брожения происходит сдвиг показателей рН в кислую сторону (<6,0). Оценку всасывательной функции тонкой кишки проводят с помощью D-ксилозного теста. Больной принимает 25 г D-ксилозы, после чего в течение 5 ч собирает мочу. При нормальном уровне всасывания в тонкой кишке количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г. Тест с 75Se-гомотаурохолевой кислотой позволяет обнаружить снижение всасывания желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки и помогает в диагностике так называемой хологенной диареи. Повышенная потеря белка через кишечник (при болезни Уиппла, злокачественной лимфоме, лучевой энтеропатии) выявляется при применении теста с 51сг-альбумином. Для оценки всасывания витамина В12 используют тест Шиллинга. В норме после приема меченого витамина В12 показатели его экскреции с мочой в течение суток составляют не менее 10%. Показатели суточной экскреции витамина В12 с мочой ниже 5% свидетельствуют о нарушении его всасывания в тонкой кишке. Точные данные о процессах всасывания в тонкой кишке можно получить с помощью ее перфузионного исследования. При этом в тощую кишку вводят зонд, через который осуществляют перфузию растворами с известными концентрациями Na , СГ и других веществ. Расчеты, проводимые после повторного измерения концентрации данных электролитов в дистальных отделах тонкой кишки, позволяют сделать вывод о характере процессов всасывания. При подозрении на синдром мальабсорбции проводят рентгенологическое исследование тонкой кишки, выявляющее его типичные признаки (фрагментацию столба взвеси сульфата бария, утолщение и огрубение складок слизистой оболочки), а иногда помогающее распознать заболевания, послужившие причиной его развития (слепые петли тонкой кишки, межкишечные анастомозы, множественные дивертикулы, лимфома тонкой кишки, синдром кишечной псевдообструкции при системной склеродермии, признаки узелковой лимфоидной гиперплазии при синдроме общего вариабельного иммунодефицита и др.). Эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией из ее проксимальных отделов и последующим гистологическим и гистохимическим исследованием дает возможность диагностировать такие заболевания, как болезнь Уиппла, лимфома тонкой кишки, эозинофиль-ный гастроэнтерит, целиакия, тропическая спру, системный мастоцитоз, амилоидоз. Для диагностики синдрома избыточного роста бактерий в настоящее время используют дыхательный тест с Н2, проводимый с лактулозой или глюкозой. Принцип метода основан на том, что бактерии могут ферментировать лактулозу. в результате чего освобождается Н2, концентрацию которого затем можно измерить в выдыхаемом воздухе. В норме расщепление лактулозы происходит лишь в толстой кишке. Колее раннее появление Н2 в выдыхаемом воздухе свидетельствует о бактериальном расщеплении субстрата в тонкой кишке. Диагноз синд-рома избыточного роста бактерий подтверждают также с помощью посева дуоденального аспирата и последующего обнаружения в нем увеличенного содержания мик-роортнизмов (106/мл). Для диагностики основного заболевания, послужившего причиной развития синдрома мальабсорбции, применяют дополнительные методы исследования. Так, при подозрении на внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы помимо определения суточной потери жиров с калом проводят секретин-панкреозимино-вый тест, тест Лунда. панкрсолауриловый тест и тест с р-аминобснзойпой кислотой (NBT-PABA-тсст), оценивают содержание хнмотрипсина и эластазы-1 в кале. Характерные признаки панкреатита выявляются при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии. Для распознавания лактазпой недостаточности дополнительно проводят пробу с нагрузкой лактозой. Больной принимает впучрь 50 г лактозы, после чего определяют содержание глюкозы к кронп. Возникновение диспепсических расстройств, а также отсутствие повышения содержания глюкозы в крови после нагрузки лактозой подтверждают диагноз лактазной недостаточности. Специфическим диагностическим тестом для выявления целн-акии служит повышение титра антител к глиадину. При подозрении па системный мастоцитоз определяют уровень гнстамипа н крови и секрецию его метаболитов с мочой. Диагноз вариабельпого неклассифицирусмого иммунодефицита подтверждается при обнаружении выраженного снижения уровня иммуноглобулинов всех классов. Выявление конкретного заболевания, послужившего причиной возникновения синдрома мальабсорбции, позволяет проводить более дифференцированную терапию.

Лечение В основе лечения синдрома мальабсорбции лежат два основных принципа: воздействие на течение основного заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома (I), и коррекция нарушений процессов нарушсшю-го всасывания в кишечнике (И) [1]. Выполнение первого принципа играет, в частности, важтгую роль в лечении больных с целиакией. Исключение продуктов из пшеничной и ржаной муки, манной крупы и ячменя и замена их иродукгами из риса и кукурузы позволяют значительно улучшить состояние больных и даже добиться их полного выздоровления. Исключение молока и ряда молочных продуктов способствует прекращению диареи у больных с лактазной недостаточностью. Длительная антибиотикотерапия приводит к прекращению диареи у больных с болезнью Уиппла. Своевременное хирургическое лечение, проводимое при обнаружении мсжкишсчных свищей и больших дивертикулов, послуживших причиной развития синдрома избыточного роста бактерий, устраняет нарушения кишечного всасывания у таких пациентов. Второй принцип лечения включает в себя соблюдение определенных диетических рекомендаций, назначение заместительной терапии, а также препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника [4, 5]. Больным с синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка (до 1 130 г в сутки). Напротив, содержание жиров в пищевом рационе больных (особенно при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с нормальным. Вместо них рекомендуются среднеценочечные триглицери-ды, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. У больных с низким уровнем белка в крови хороший эффект удается получить при назначении им специальных смесей для энтерального питания (портаген. нзокал и др.), содержащих все необходимые нутриенты. включая витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти смеси лучше всего вводить в желудок капелыю через зонд. В тяжелых случаях больных переводят на парентеральное питание с введением 20-40″., растворов глюкозы, 10-20% жировых эмульсий, 5-10’% L-аминокислотных смесей, растворов электролитов, содержащих соли калия, натрия, магния, кальция и фосфора, а также микроэлементов. Проводят заместительную терапию витаминами A, D. Е, К, В12, фолиевой кислотой и препаратами железа. В тех случаях, когда синдром мальабсорбции протекает с выраженной стеатореей и крсаторссй, для улучшения полостного пищеварения назначают ферментные препараты. При выборе конкретных лекарственных средств следует обращать внимание не только на необходимость высокого содержания липазы в их составе, но и на их форму выпуска. В настоящее время рекометщуют-ся такие ферментные препараты, в которых лиофилизи-ровапный экстракт панкреатина (получаемый главным образом из поджелудочной железы сипньи) заключен в специальные микросферы (пеллеты). устойчивые к действию желудочного сока. Последние в свою очередь должны находиться в капсуле, покрытой желатиной. Эти капсулы быстро растворяются в желудочном содержимом. после чего мнкросферы. смешиваясь с химусом и не подвергаясь действию желудочного сока, поступают в просвет двенадцатиперстной кишки. где при рН 5,5 из микросфср происходит высвобождение лекарственного препарата. Суточная доза препаратов (в пересчете на содержание липазы) должна составлять Ли 000-150 000 ЕД Если у больных с синдромом мальапсорбции отмечается ускорение транзита содержимого по кишечнику. могут применяться препараты, ослабляющие кишечную перистальтику. Обычно назначается лоиерамид в дозе 2 мг на прием. Общая сугочная доза препарата определяется частотой счула. Больным, у которых синдром мальабсорбции протекает на фоне исходно ослабленной мото-рики кишечника и кишечного стаза (при диабетической энтсропатии. системной склеродермии, амилоидозе), применение лопсрамнда противопоказано. В тяжелых случаях для купирования диареи используют синтетические аналоги соматостатипа октрсотпд. который угнетает моторику кишечника, улучшает всасывание и тормозит кишечную секрецию. Октреотид назначается по 100-250 мкг Л раза в сугкн. С симптоматическими целями могут применяться вяжущие п обволакивающие средства (смекта, аттапульгнт и др.). Литература 1.Kiley SA. Marsh Л AY. Maldigestion and malahsorhtiou//Sleisenger &• Fordtran’sgastrointestinal and lirer disease (lid. l-eldman M. el al). 6tbed., 1998;2: 1501-22. 2. Ивашкин BJ-1., ШептулинАА. (.’ипд/юм диареи. Л/., 2000; 1.15. 3- Каре/перс ДМ. Ма’1ьабсорби111Я//Папюфпзи<). чогия органов пищеварения (под ред.ДМХендерсоиа).М.-СГ1о. 1997: 121-64- 4-БелоусоваЕА.,ЗлаткинаАР. Синдроммсиьабсорбции (патофизиология, к/птика.лечение). Пособие для практических врачей. М, 1998; 28. 5. Логинов АС Парфенов АЛ. Болезни кишечника. М., 2000: 632.
(Visited 227 times, 1 visits today)

Причины

Синдром мальабсорбции развивается вследствие:

• нарушения всасывания одного или нескольких нутриентов слизистой оболочкой тонкого кишечника;
• нарушения расщепления белков, жиров и углеводов из-за недостаточности пищеварительных ферментов.

К первой группе причин можно отнести:

• нарушения всасывания отдельных аминокислот (болезнь Хартнапа, синдром Лоу, цистинурия);
• нарушения всасывания моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы), жирных кислот (абеталипопротеинемия);
• нарушения всасывания витаминов (фолиевой кислоты, витамина В12);
• нарушения всасывания минеральных веществ (семейный гипофосфатемический рахит, первичная гипомагнезиемия);
• поражение слизистой оболочки тонкой кишки (инфекционные и неинфекционные энтериты, энтероколиты, болезнь Крона, туберкулез, амилоидоз кишечника, дивертикулез, болезнь Уиппла);
• некоторые другие заболевания и состояния с нарушением всасывания (системная патология, опухоли, пострезекционные синдромы, заболевания крови).

Обязательно почитайте: Что такое диарея путешественников, как проявляется и лечится?
Вторая группа причин включает:

• врожденные ферментопатии (целиакия, недостаточность энтерокиназы, недостаточность дисахаридаз – лактазы, изомальтазы, сахаразы);
• заболевания поджелудочной железы (опухоли, панкреатит);
• заболевания печени (цирроз, хронический гепатит);
• заболевания желудка (рак, атрофический гастрит);
• заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона, болезнь Уиппла, резекция тонкой кишки, амилоидоз);
• прием некоторых лекарств (цитостатики, антибиотики, слабительные, глюкокортикостероиды).

Лечение мальабсорбции

Синдром мальабсорбции – это нарушение, требующее комплексного подхода.

Главными принципами лечения являются следующие:

• устранение основной патологии, на фоне которой возникло это состояние;
• соблюдение диеты;
• прием ферментных средств для улучшения пищеварения;
• восстановление нормальной микрофлоры кишечника;
• нормализация моторной функции, устранение диареи;
• восстановление слизистой кишечника;
• устранение метаболических нарушений, недостатка витаминов и микроэлементов.

Препараты

Основные виды лекарственных средств, применяемые для лечения заболеваний этой группы, указаны в таблице ниже.

Диетотерапия

Основные принципы питания при данном синдроме заключаются в следующем:

• лечебное питание – стол №4 по Певзнеру;
• повышенное содержание белка (до 150 г в день);
• ограничение углеводов до 250 г в сутки;
• снижение количества жиров на 50%;
• употребление специализированных продуктов с сочетаниями нутриентов (Нутрикомп, Нутриген, Нутринидринк, для детей – «Малоежка» и другие);
• питание дробное, не менее 5-6 раз в день;
• употребление продуктов, богатых танином (при диарее), а также вязкой консистенции (слизистые супы, каши, кисели).

Народная медицина

В народной медицине при расстройстве всасывания нутриентов и диарее применяют следующие рецепты:

• В небольшую кастрюлю налить 250 мл чистой воды, насыпать туда же 1 ст. л. дубовой коры и поставить на плиту на средний огонь, периодически помешивая. После закипания выключить огонь, остудить, процедить через марлю. Пить по 1 рюмке 3 раза в день до полного прекращения диареи.
• 1 ч. л. измельченных корок граната залить 1 ст. кипятка, подержать на водяной бане 15 мин. Затем настоять 30 мин., пить по 1 ч. л. 3 раза в день.
• 5 ст. л. сушеных ягод черники залить 1 л кипятка, настоять 2 ч, после чего процедить. Пить можно в любом количестве как чай.
• В кастрюле вскипятить 0,5 л., всыпать 2 ч. л. риса, варить 1 ч. Затем снять с огня, процедить. Пить по полстакана через каждый час.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• болезнь Крона;

• язвенный колит в осложненной форме;
• злокачественные опухоли;
• дивертикулез;
• патологии печени;
• лимфангиэктазия.

Особенности лечения детей

У детей это нарушение практически всегда сопровождается выраженным болевым синдромом. Поэтому при их лечении необходимо применение холиноблокаторов (Риабал, Дротаверин, Но-Шпа).

Для новорожденных с различными формами мальабсорбции разработано специальное детское питание (молочные смеси и каши).

Панкреатические ферментные препараты рекомендуется принимать в виде микрогранул (для новорожденных) или желатиновых капсул (дети более старшего возраста). Их дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от степени дефицита липазы. При отсутствии эффекта от их применения (что может быть связано с повышенной кислотностью желудка) необходимо назначение лекарств, которые угнетают соляную кислоту.

Симптомы

Клинические проявления синдрома мальабсорбции можно разделить на местные и общие.

Местные симптомы

Диарея с полифекалией

Частота стула 4-20 раз в сутки. Объём каловых масс возрастает до 300 г/сут) и более. Консистенция кала – кашицеобразная или жидкая, цвет – светло-желтый или зеленоватый, имеются патологические включения в виде непереваренных кусочков пищи, мышечных волокон, нередко кал имеет резкий неприятный запах.
При нарушении переваривания жиров стул становится липким, блестящим, плохо смывается, иногда в нем заметны капельки жира (стеаторея).

При активации процессов брожения, каловые массы становятся пенистыми, а реакция смещается в кислую сторону.

Больные зачастую отмечают очень бурные позывы к дефекации, возникающие сразу после еды, а сам процесс дефекации может сопровождаться выраженной слабостью, гипотонией, сердцебиением.

Боль в животе

Болевые ощущения обычно локализуются в правой подвздошной или околопупочной областях. По характеру боль может быть приступообразной или постоянной.

Кишечный дискомфорт (метеоризм, урчание, флатуленция)

Симптомы нарастают в послеобеденное время, и исчезают после отхождения газов и дефекации. При метеоризме больные отмечают заметное увеличение живота в объеме, затруднение дыхания, сердцебиение, боль в области сердца.

Общие симптомы

Общие симптомы обусловлены обменными нарушениями и включают

Похудание (у детей – задержка роста и инфантилизм)

Быстрое похудение обусловлено нарушением всасывания белков и жиров. Снижение массы тела сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью. Из-за нарушения всасывания белков резко снижается мышечная сила, происходит атрофия мышц. Значительный дефицит белка вызывает развитие отеков.

У детей мальабсорбция проявляется выраженным отставанием в росте, физическом и половом развитии.

Общий анемический и сидеропенический синдромы

• железодефицитная микроцитарная анемия (вследствие дефицита железа);
• макроцитарная анемия (вследствие дефицита витамина В12);
• сухость кожи, волос;
• извращение вкуса и обоняния;
• нарушение глотания из-за атрофии слизистой пищевода;
• изменения ногтей (ломкость, отсутствие блеска, ложкообразная деформация ногтевой пластины);
• ломкость и выпадение волос;
• атрофический гастрит.

Нарушение минерального обмена

• гипокальциемия — судороги в конечностях и туловище, боль в костях, патологические переломы.
• нарушение обмена калия, натрия, хлора, магния, фосфора и др. (слабость, снижение мышечного тонуса, тошнота, рвота, нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления).

Гиповитаминоз

• дефицит витамина А – нарушение сумеречного зрения, сухость кожи;
• дефицит витамина В12 и В9— макроцитарная анемия, атрофический гастрит, поражение нервной системы;
• дефицит витамина С — кожными кровоизлияния, кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, общая слабость;
• дефицит витамина B1 — периферическая полинейропатия (снижение чувствительности в дистальных отделах конечностей, парестезии, онемение ног);
• дефицит витамина РР — пигментация открытых участков кожи, дерматит, атрофия сосочков языка, нарушение вкуса;
• дефицит витамина В2 – «заеды» в уголках рта, глоссит;
• дефицит витамина К — гипопротромбинемия, повышение кровоточивости.

Обязательно почитайте:

Кишечные колики у ребенка: симптомы и лечение (первая помощь, препараты, питание)

Эндокринные нарушения

Возникают на фоне тяжелого синдрома мальабсорбции:

• недостаточность коры надпочечников – выраженная слабость, пигментация кожи и слизистых, гипотензия.
• нарушения функции половых желез — снижение потенции, атрофия яичек у мужчин; гипо- или аменорея у женщин.
• гипотиреоз (при нарушении всасывания йода) — пастозность лица, зябкость, брадикардия, запоры, сонливость, снижение памяти, выпадение волос, сухостью кожи.

Клинические проявления и симптомы синдрома мальабсорбции

В качестве неспецифических симптомов (то есть тех, которые наблюдаются и при других заболеваниях) характерны следующие:

• снижение веса тела (особенно при целиакии);
• общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• вздутие живота, метеоризм;
• боль в животе (иногда отдающая в поясницу или опоясывающего характера);
• диарея;
• сухость кожи, выпадение волос;
• ощущение наполненности в животе;
• импотенция;
• нарушения менструального цикла.

У взрослых

Специфическими симптомами у взрослых являются:

• отеки голеней и стоп;
• асцит (водянка);

• изменения кожи, языка, слизистых оболочек;
• стоматит, заеды в уголках губ, воспаление языка;
• пигментные пятна на коже, слоящиеся ногти, тонкие и выпадающие волосы.

Синдром мальабсорбции – это заболевание, сопровождающееся гиповитаминозом.

При недостаточности витаминов и микроэлементов отмечаются такие признаки, как:

• витамин А – ослабление остроты зрения в сумерках;
• витамин В12 – симптомы мегалобластной анемии (желтоватый цвет кожи, ярко-красный, лакированный язык; нервные расстройства);
• витамины В1 и Е – ощущение жжения, покалывания, ползания мурашек, онемение, судороги, боли в ногах;
• кальций – онемение, судороги, боль в мышцах и костях, повышенная ломкость последних;
• медь, цинк, железо – кожная сыпь, повышение температуры.

У детей

У детей младшего возраста заболевание может проявляться в виде ухудшения состояния (диарея, боль в животе, метеоризм) в связи с изменениями питания (введение прикорма, новых продуктов):

• лактазная недостаточность – после употребления молочных продуктов (особенно цельного молока);
• сахаразная недостаточность – подслащенные продукты, соки;
• глюкозо-галактозная недостаточность – после молока, сахаросодержащих продуктов;
• целиакия – после введения манной, овсяной каши (возможна отсрочка проявления симптомов на 1-2 месяца);
• энтеропатический дерматит – резкое сокращение прироста массы тела, жирный и жидкий кал, выпадение волос после завершения грудного вскармливания;
• вторичные формы заболевания – сохранение диареи после перенесенных инфекционно-воспалительных патологий.
• синдром раздраженной кишки – чередование запора и диареи после стрессовых ситуаций;
• недостаточность ферментов поджелудочной железы – после жирной пищи.

Алгоритм диагностики при СМ

Синдром мальабсорбции можно предположить у пациентов с хронической диареей, анемией, быстрым снижением массы тела. При возникновении подобных симптомов необходимо обратиться к терапевту/педиатру или гастроэнтерологу.

Обязательные методы обследования

• Общий анализ крови. Признаки микроцитарной или мегалобластной анемии.
• Биохимический анализ крови. Изменение уровней общего белка, альбумина, глюкозы, триглицеридов, холестерина, кальция, цинка, магния и др.)
• Копрологическое исследование. Соломенно-желтый или зеленоватый цвет кала, рН менее 5,5, вид — пенистый, блестящий, запах — кислый, гнилостный, стеаторея, креаторея, амилорея.
• D-ксилозный тест для оценки всасывательной способности тонкой кишки. При синдроме мальабсорбции количество выделенной с мочой D-ксилозы менее 5 г.
• Эндоскопические методы исследования (ФГДС, колоноскопия, интестиноскопия) с биопсией тканей из проксимальных отделов тонкого кишечника, терминального отдела подвздошной кишки. Позволяют диагностировать болезнь Крона, целиакию, эозинофильный гастроэнтерит, болезнь Уиппла.
• Рентгенологическое исследование тонкого кишечника с применением взвеси сульфата бария. Характерными рентгенологическими признаками мальабсорбции являются расширение тощей кишки и снижение ее тонуса, симптом «слепка» — выпрямление и сглаженность стенок тощей кишки, замедление пассажа сульфата бария по тонкому кишечнику, укорочение и уплощение складок слизистой оболочки тонкой кишки с увеличением расстояния между ними. Кроме того, рентгеноскопия кишечника позволяет выявить заболевания, ставшие причиной развития данного синдрома (межкишечные анастомозы, дивертикулез, лимфома).

Дополнительные методы исследования

Проводятся в зависимости от предполагаемого заболевания, ставшего причиной синдрома мальабсорбции:

• определение в крови уровня витамина В12, фолиевой кислоты, железа, ферритина, проба Шиллинга;
• определение уровня гормонов щитовидной железы, кортизола, половых гормонов;
• ЭРХПГ (для диагностики заболеваний поджелудочной железы и билиарного тракта);
• УЗИ органов брюшной полости;
• , МРТ (для диагностики опухолевых, воспалительных процессов в брюшной полости);
• иммунологические исследования для диагностики целиакии, ВЗК;
• серологические исследования для диагностики инфекционных и паразитарных энтеритов.

Мальабсорбция — диагностика

Чтобы поставить диагноз синдром мальабсорбции, врач спросит о симптомах. Он может назначить различные диагностические тесты, чтобы исключить или подтвердить диагноз.

Тесты включают:

Анализ крови

Врач запросит полный анализ крови, а также остатки электролита. Проверка уровня белка в крови поможет понять, имеется ли у человека недоедание и в какой степени.

Анализ кала

Анализ кала поможет определить наличие жира в стуле. Высокий уровень жира может означать, что жир не всасывается в кишечнике.

Тесты на дыхание

Тесты на дыхание позволят проверить наличие газообразного водорода у людей с непереносимостью лактозы. В кишечнике образуется избыток водорода, если лактоза не поглощается.

Визуализация

Иногда врач может проверить функции и структуры органов пищеварения. Врач может также рекомендовать эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию, чтобы исследовать слизистую кишечника и провести биопсию ткани для диагностики определенных состояний.

Лечение

Адекватная терапия синдрома мальабсорбции возможна лишь после установления причины нарушенного всасывания. При этом лечение основного заболевания значительно улучшает процессы пищеварения и всасывания в кишечнике.

Обязательно почитайте:

Кишечная инфекция: симптомы и методы лечения (диета, препараты)

Лечения синдрома мальабсорбции предполагает:

• назначение соответствующей диеты;
• коррекцию нарушений белкового обмена;
• коррекцию нарушений электролитных нарушений;
• заместительную терапию витаминами;
• симптоматическое лечение.

Диета

Общие положения по питанию

Учитывая, что основным проявлением заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, является понос, то питание должно быть направлено на снижение двигательной активности кишечника:

• химическое и механическое щажение слизистой ЖКТ;
• исключение продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике;
• исключение продуктов, насыщенных эфирными маслами (редис, лук, чеснок, редька, щавель, грибы);
• использование продуктов, богатых танином.

Рекомендуется: подсушенный хлеб, несдобное сухое печенье, слизистые супы на обезжиренном мясном и рыбном бульоне, блюда из нежирных сортов мяса, приготовленные на пару или в отварном виде, каши (кроме перловой и пашенной) с добавлением небольшого количества молока, овощи в виде пюре и запеканок, фруктовые кисели, желе, компоты, чай, клюквенный, черничный, яблочный соки, творог, кисломолочные продукты.

Диета модифицируется в зависимости от основного заболевания и выраженности воспалительного процесса. Больным с выраженным синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка, употребление жиров ограничивается.

Энтеральное питание

При значимом нарушении пищеварения в качестве дополнения к рациону или в качестве основного питания используют специальные деполимеризованные энтеральные смеси.
В более тяжелых случаях применяются синтетические смеси, которые полностью всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки. Они состоят из свободных аминокислот, олигопептидов, полиненасыщенных жирных кислот, полимеров глюкозы, витаминно-минеральных комплексов.

Парентеральное питание

Для лечения тяжелого синдрома мальабсорбции используют парентеральное питание. Проводят внутривенные инфузии раствора глюкозы, смесей из аминокислот, жировых эмульсий.

Медикаментозное лечение

• заместительная терапия витаминами и минералами (цианокобаламин, никотинамид, глюконат кальция, Феррум Лек);
• антибактериальная терапия (применяется для лечения инфекционных энтеритов, болезни Крона и др.);
• гормональная терапия (применяется для лечения целиакии, системных заболеваний);
• желчегонные препараты и ферменты применяются при патологии печени и поджелудочной железы;
• противодиарейные препараты (сандостатин, лоперамид);
• спазмолитики – при болевом синдроме (дюспаталин, спазмомен).

В продолжение темы обязательно читайте:

1. Причины вздутия живота и повышенного газообразования, методы лечения
2. Рак прямой кишки: симптомы, стадии, лечение и прогноз для жизни
3. Трещина прямой кишки: причины, симптомы и лечение патологии
4. Подробно о геморрое: причины, симптомы и методы лечения
5. Подробно о раке кишечника: стадии, симптомы, лечение и прогноз
6. Сигмоидит (воспаление сигмовидной кишки): симптомы и методы лечения
7. Расстройство кишечника и методы его лечения: диета и препараты
8. Дискинезия кишечника: виды, причины, симптомы и методы лечения
9. Подробно о копрограмме: подготовка, проведение и расшифровка анализа
10. Демпинг-синдром: определение, причины и лечение патологии

Диета при синдроме мальабсорбции

В стадии выраженных диспепсических расстройств с преобладанием диарейного типа показана щадящая диета с малым содержанием жиров или же голод на 2 дня. Исключают молочные продукты, острую, жареную, жирную пищу.

Затем:

В рацион начинают включать в небольшом количестве отварные блюда, супы, каши без молока, овощи. Фрукты не рекомендованы. После стойкой нормализации стула назначается высокобелковая диета со сбалансированным рационом, и восполнением неусваиваемых элементов.

Оптимальные блюда с высоким содержанием белка – куриная грудка, телятина, бобовые. Если при помощи диеты не достигается нужное количество белка и концентрация его в крови заметно снижается, то показано переливание чистых аминокислот.

Если и этого не достаточно, тогда прибегают к процедуре переливания плазмы крови. Данные манипуляции могут проводится только в стационаре под контролем лечащего врача.

В зависимости от формы обязательно внутривенно или внутримышечно вводят витамины, солевые растворы, и содержащие микро – и-макроэлементы. Из солевых растворов применяют физиологический раствор в разных процентных соотношениях, трисоль, хлосоль, раствор Рингера.

Для поддержания калия, натрия и кальция используют их хлориды. Эти препараты назначают под контролем биохимического анализа крови и ритма сердца.