Главное
Израильская «Редхилл байофарма» (RedHill Biopharma) предложила «Талисия» (Talicia, омепразол + амоксициллин + рифабутин, 10/250/12,5 мг) — новый комбинированный препарат, предназначенный для первоочередной эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori у взрослых. «Талисия» следует принимать по 4 капсулы каждые 8 часов на протяжении 2 недель. Новинка одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
Ключевым компонентом «Талисия» является рифабутин, ставший первым за более чем десять минувших лет новым антибиотиком, разрешенным в лечении хеликобактерной инфекции.
Helicobacter pylori — грамотрицательная бактерия, которая передается фекально-оральным путем и которая присутствует в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) у большей половины человечества. Инфекция H. pylori является ведущей причиной заболеваний верхнего отдела ЖКТ, таких как хронический гастрит и язвенная болезнь желудка. Она может приводить к развитию злокачественных новообразований желудка, включая рак и MALT-лимфому. И если прежде эрадикация H. pylori успешно осуществлялась комбинированными схемами, включавшими антибиотики вроде кларитромицина, метронидазола или левофлоксацина, то сейчас — по причине многократно усиливавшейся мультилекарственной антибиотикорезистентности — лечение зачастую оказывается безуспешным, заставляя переходить к следующей линии терапии.
Кому показана
Выделяют следующие показания к эрадикации:
- язва;
- низкодифференцированная MALT-лимфома;
- гастрит атрофического типа;
- резекция желудка, обусловленная разрастанием злокачественных образований;
- близкое родство с людьми, больными раком желудка.
Механизм действия «Талисия»
Помимо хорошо известных ингибитора протонный помпы омепразола (omeprazole) и антибиотика амоксициллина (amoxicillin), в состав «Талисия» входит рифабутин (rifabutin) — антибиотик широкого спектра действия.
Рифабутин является в первую очередь бактерицидным антибиотиком. Рифабутин, будучи полусинтетическим производным рифамицина S (rifamycin S), располагает высоким сродством к прокариотической РНК-полимеразе (и очень слабым сродством к РНК-полимеразе млекопитающих), и потому он легко связывается с ДНК-зависимой РНК-полимеразой бактерий, тем самым подавляя синтез их РНК.
Рифабутин давно применяется в лечении туберкулеза и профилактике инфицирования ВИЧ-больных бактериями комплекса Mycobacterium avium. К слову, рифабутин рекомендован для терапии первой линии туберкулеза, однако поголовно назначают рифампицин (rifampicin) ввиду копеечной цены последнего. Для ВИЧ-положительных преимущество рифабутин перед рифампицином заключено в меньшем числе межлекарственных взаимодействий, и потому он более подходит людям, придерживающимся высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
Особенности гастрита (гастродуоденита) вызванного хеликобактер пилори
- Нет сезонности обострений.
- Нет периодичности болезни (проявления гастрита отмечаются непрерывно).
- Частые проявления симтомов диспепсии: тошноты, рвоты.
- Возможны проявления признаков инфекции: субфебрильная температура, слабые проявления интоксикации, в анализах крови небольшое увеличение числа лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
- Неприятный запах изо рта — халитоз.
«Талисия»: эффективность эрадикации Helicobacter pylori
Клиническое исследование ERADICATE Hp2 (NCT03198507) фазы III (рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, международное) пригласило взрослых пациентов (n=455) с прежде нелеченной инфекцией Helicobacter pylori, диагноз которой подтверждался 13C-уреазным дыхательным тестом (UBT) и желудочной биопсией (из тела и антрального отдела желудка) на наличие кампилобактериоподобного организма (CLO).
Участникам назначали либо стандартную терапию (1000 мг амоксициллина, 40 мг омепразола), либо экспериментальное лечение (1000 мг амоксициллина, 40 мг омепразола, 50 мг рифабутина) — каждые 8 часов на протяжении 2 недель. Поскольку рифабутин мог вызывать хроматурию (изменять окраску мочи), все испытуемые дополнительно получали рибофлавин, дабы сохранить момент с заслеплением, справедливый для протокола.
К первичной конечной точке, заявленной успешной эрадикацией H. pylori (подтверждалась отрицательными результатами UBT или теста на антиген в стуле по прошествии минимум 28 дней после завершения терапии), вышли 83,8% пациентов (95% ДИ: 78,4–88,0) в группе рифабутина — против 57,7% больных (95% ДИ: 51,2–64,0) в группе стандартной терапии. Разница между методами лечения составила 26,1% (95% ДИ: 18,0–34,1) со статистически значимым расхождением в пользу рифабутина (p<0,001).
В популяции пациентов, которые четко следовали курсу лечения, не пропуская прием препаратов, эффективность избавления от хеликобактера в группе рифабутина составила 90,3% (95% ДИ: 85,5–93,7) — против 64,7% (95% ДИ: 57,5–71,2) в группе контроля: разница 25,6% (95% ДИ: 17,7–33,7); p<0,001.
Рифабутин справился с задачей обхода антибиотикорезистентности. Среди пациентов с подтвержденной устойчивостью H. pylori к назначению таких антибиотиков, как амоксициллин, кларитромицин, метронидазол или их сочетаний, группа рифабутина продемонстрировала превосходство перед группой стандартной эрадикации хеликобактера: от него избавилась существенная большая пропорция испытуемых.
Цель процедуры
Эрадикация Хеликобактер пилори – особый способ лечения. Он направлен на создание больному благоприятной атмосферы для проведения процедур. Методика ставит несколько целей:
- сократить продолжительность лечения;
- создать комфортные условия для соблюдения режима;
- ограничить количество наименований употребляемых лекарств – применяются комбинированные средства;
- устранить необходимость соблюдения строгой диеты;
- предотвратить развитие побочных эффектов;
- ускорить заживление язв.
Экадикация пользуется популярностью у врачей и пациентов благодаря экономичности – применяются недорогие препараты, и эффективности – состояние улучшается с первых дней терапии. Процедуры преследуют такие цели:
- сократить число приемов препаратов за сутки – назначаются лекарства с пролонгированным действием, увеличенным периодом полувыведения;
- преодолеть устойчивость бактерий к антибиотикам;
- предоставить альтернативные схемы эрадикации при наличии аллергии, противопоказаний, в отсутствие результатов лечения;
- снизить токсическое воздействие лекарств.
«Талисия» и эрадикация Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ
Систематический обзор и метаанализ 33 проспективных клинических испытаний (проведенных вплоть до конца февраля 2021 года), которые проверили рифабутин в задаче эрадикации Helicobacter pylori, установил, что эффективность терапии с его применением (на фоне ингибитора протонный помпы и амоксициллина) составляет 73,2% (95% ДИ: 71,0–75,3) [I2=78,3, p<0,0001].
«Мосмедпрепараты»
Трехкомпонентная терапия на базе рифабутина отметилась отношением шансов (odds ratio, OR) на уровне 1,40 (95% ДИ: 1,103–1,775) [I2=73,55, p=0,006] против стандартной.
Назначение рифабутина оказалось клинически более успешным в следующих случаях:
- в рамках терапии первой линии — против резервной терапии (после провала нескольких линий): 82,4% (95% ДИ: 0,78–0,86, I2=27,44) успешной эрадикации H. pylori — против 71,3% (95% ДИ: 0,69–0,74, I2=79,35) [p=0,0001];
- среди азиатской популяции — против не относящихся к таковой: 81,0% (95% ДИ: 0,74–0,86, I2=57,66) — 72,4% (95% ДИ: 0,70–0,75, I2=80,41) [p=0,001];
- усиленная терапия (либо ежедневные дозы амоксициллина ≥ 3000 мг или ингибитора протонной помпы ≥ 80 мг, либо длительность лечения 14 дней) — против менее агрессивной: 80,6% (95% ДИ: 0,78–0,83, I2=71,19) — 66,0% (95% ДИ: 0,63–0,69) [p=0,0001].
Частота побочных реакций в ответ на терапию с рифабутином составила 25,3% (95% ДИ: 0,23–0,28), показатель OR в сравнении с группой контроля получился равным 0,79 (95% ДИ: 0,57–1,09) [I2=61,58, p=0,15].
Следует понимать, что среди включенных в метаанализ исследований только одно было рандомизированным двойным слепым, причем проверившим именно перволинейное назначение рифабутина, — все остальные были менее надежными и достоверными. Однако ввиду, во-первых, сравнения рифабутина с двухкомпонентной терапией (омепразол и амоксициллин), которая ныне не рекомендована в качестве первоочередной для успешной эрадикации H. pylori, и, во-вторых, отсутствия его сравнения с четырехкомпонентной терапией (с висмутом или без него), которая рекомендована для регионов с высокой резистентностью к кларитромицину, не представляется возможным однозначно рекомендовать рифабутин для перволинейного избавления от хеликобактера.
Лечение Helicobacter pylori: обзор тенденций
Согласно данным 21,5 тыс. пациентов из европейского реестра лечения инфекции Helicobacter pylori (Hp-EuReg), которые проходили эрадикацию хеликобактера в период с 2013 по 2021 гг., перволинейная эмпирическая терапия характеризовалось гетерогенностью, неоптимальностью и противоречивостью, если отталкиваться от рекомендаций. Отмечено, что шансы на успех увеличивались при более продолжительной терапии, повышенных дозах ингибитора протонной помпы (PPI), строгой приверженности лечению.
Более чем 90-процентного успеха удалось добиться только трем схемам лечения из четырех компонентов: PPI + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) — 14 дней; PPI + висмут + амоксициллин + кларитромицин — 14 дней; PPI + висмут + тетрациклин (доксициклин) + метронидазол — 10 дней. Если в данном географическом регионе отмечается высокий уровень антибиотикорезистентности (особенно при двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу свыше 15%), предпочтительной является последняя висмутосодержащая схема.
Обновленный анализ данных 24,9 тыс. пациентов хеликобактерного реестра Hp-EuReg за период 2013–2020 гг. засвидетельствовал, что эффективность лечения в рамках перволинейной эмпирической эрадикационной терапии выросла с 85,3% до 91,3%.
Среди зафиксированных тенденций: снижение популярности трехкомпонентной терапии, рост интереса к однокапсульному комбинированному препарату «Пилера» (Pylera, висмут + тетрациклин + метронидазол), более продолжительный курс лечения, рост ежедневной дозы PPI.
Дополнительные материалы
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Талисия» (Talicia, омепразол + амоксициллин + рифабутин в США. [PDF]
Rifabutin-Based Triple Therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori Eradication: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2021 Jun 16;172(12):795-802. [PDF] [источник]
Rifabutin-Containing Triple Therapy (RHB-105) for Eradication of Helicobacter pylori: Randomized ERADICATE Hp Trial. Antibiotics (Basel). 2021 Oct 9;9(10):685. [PDF] [источник]
Rifabutin triple therapy for first-line and rescue treatment of Helicobacter pylori infection: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2021 Oct 10. [PDF] [источник]
European Registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): patterns and trends in first-line empirical eradication prescription and outcomes of 5 years and 21 533 patients. Gut. 2021 Jan;70(1):40-54. [PDF] [источник]
