Резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2

Показания

развитие рака желудка

Абсолютные показания:

• Злокачественные опухоли.
• Хронические язвы с подозрением на малигнизацию.
• Декомпенсированный стеноз привратника.

Относительные показания:

1. Хронические язвы желудка с плохим ответом на консервативное лечение (в течение 2-3 месяцев).
2. Доброкачественные опухоли (чаще всего множественный полипоз).
3. Компенсированный или субкомпенсированный стеноз привратника.
4. Ожирение тяжелой степени.

Подготовка к операции

Если операция проводится в плановом порядке, предварительно назначается тщательное обследование больного.

1. Общие анализы крови и мочи.
2. Исследование свертывающей системы.
3. Биохимические показатели.
4. Группа крови.
5. Фиброгастродудоденоскопия (ФГДС).
6. Электрокардиограмма (ЭКГ).
7. Рентгенография легких.
8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
9. Осмотр терапевта.

Экстренная резекция возможна в случае сильного кровотечения или прободения язвы.

Перед операцией применяется очистительная клизма, промывается желудок. Сама операция, как правило, длится не более трех часов с применением общего наркоза.

Как проходит операция?

Производится верхняя срединная лапаротомия.

Резекция желудка состоит из нескольких обязательных этапов:

• I этап – ревизия брюшной полости, определение операбельности.
• II – мобилизация желудка, то есть придание ему подвижности путем отсечения связок.
• III этап – непосредственно отсечение необходимой части желудка.
• IVэтап – создание анастомоза между культей желудка и кишечника.

После завершения всех этапов операционная рана зашивается и дренируется.

Виды резекции желудка

Вид резекции у конкретного пациента зависит от показаний и расположения патологического процесса.

Исходя из того, какой объем желудка планируется удалить, больному может быть проведена:

1. Экономная резекция, т.е. удаление от одной трети до половины желудка.
2. Обширная, или типичная резекция: удаление около двух третей желудка.
3. Субтотальная резекция: удаление 4/5 объема желудка.
4. Тотальная резекция: удаление более 90% желудка.

По локализации иссекаемого отдела:

• Дистальные резекции (удаление конечного участка желудка).
• Проксимальные резекции (удаление входного отдела желудка, его кардиальной части).
• Срединная (удаляется тело желудка с оставлением его входного и выходного отделов).
• Частичная (удаление только пораженной части).

По виду формируемого анастомоза различают 2 основных метода – резекции по Бильрот I и Бильрот II, а также их различные модификации.

Операция по Бильрот I: после удаления выходного отдела культю желудка соединяют прямым соединением «выходной конец культи – входной конец двенадцатиперстной кишки». Такое соединение наиболее физиологично, но технически такая операция довольно сложная, главным образом из-за плохой подвижности двенадцатиперстной кишки и несоответствия диаметров этих органов. Применяется в настоящее время редко.

Резекция по Бильрот II: предусматривает ушивание культи желудка и двенадцатиперстной кишки, формирование анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» с тощей кишкой.

Резекция язвы желудка

При язвенной болезни во избежание рецидивов стремятся резицировать от 2/3 до 3/4 тела желудка вместе с антральным и пилорическим отделом. В антральном отделе продуцируется гормон гастрин, который повышает продукцию хлорводородной кислоты в желудке. Таким образом, мы производим анатомическое удаление зоны, которая способствует повышенной секреции кислоты.

Однако оперативное вмешательство по поводу язвы желудка было популярным лишь до недавнего времени. На смену резекции стали приходить органосохраняющие оперативные вмешательства, такие как иссечение блуждающего нерва (ваготомия), который регулирует продукцию соляной кислоты. Данный вид лечения применяется у тех пациентов, у которых наблюдается повышенная кислотность.

Резекция желудка при раке

При подтвержденной злокачественной опухоли производят объемную резекцию (как правило, субтотальную или тотальную) с удалением части большого и малого сальника, для предупреждения рецидива заболевания. Также необходимо обязательно удалить все лимфатические узлы, прилежащие к желудку, так как они могут содержать раковые клетки. Эти клетки могут метастазировать в другие органы.

Удаление лимфоузлов значительно удлиняет и усложняет операцию, однако, в конечном счете, это снижает риск рецидива рака и предотвращает метастазирование.

Кроме того, при обнаружении прорастания рака в соседние органы, часто встает необходимость комбинированной резекции – удаления желудка с частью поджелудочной железы, пищевода, печени или кишечника. Резекцию в этих случаях желательно делать единым блоком с соблюдением принципов абластики.

Продольная резекция желудка

продольная резекция желудка
Продольная резекция желудка (ПРЖ, другие названия – «слив», рукавная, вертикальная резекция) – это хирургическая операция по удалению боковой части желудка, сопровождающаяся уменьшением его объема.

Продольная резекция желудка – это относительно новый способ резекции. Впервые данная операция была проведена в США около 15 лет назад. Операция быстро набирает популярность во всем мире как самый эффективный способ лечения ожирения

Хотя при ПРЖ и удаляют значительную часть желудка, все естественные клапаны его (сфинктер кардиального отдела, привратник) при этом оставляют, что позволяет сохранить физиологию пищеварения. Желудок из объемного мешка преобразуется в достаточно узкую трубку. Происходит достаточно быстрое насыщение относительно небольшими порциями, в результате пациент потребляет намного меньше пищи, чем до операции, что способствует стойкой и продуктивной потере веса.

Еще одной немаловажной особенностью ПРЖ является то, что удаляется участок, в котором вырабатывается гормон грелин. Этот гормон отвечает за чувство голода. При снижении концентрации этого гормона пациент перестает испытывать постоянную тягу к еде, что опять же приводит к потере веса.

Работа пищеварительного тракта после операции достаточно быстро возвращается к своей физиологической норме.

Пациент может рассчитывать на потерю веса, равную около 60% от лишнего веса, который имелся у него перед операцией. ПЖР становится одной из самых популярных операций по борьбе с ожирением и заболеваниями пищеварительного тракта.

По отзывам пациентов, перенесших ПРЖ, у них буквально началась новая жизнь. Многие, махнувшие на себя рукой, долгое время безуспешно пытавшиеся похудеть, обрели уверенность в себе, стали активно заниматься спортом, наладили личную жизнь. Операция выполняется, как правило, лапароскопическим методом. На теле остаются лишь несколько небольших шрамов.

Лапароскопическая резекция желудка

Данный вид операций называют также «хирургией минимального вмешательства». Это означает, что оперативное вмешательство проводят без больших разрезов. Врач использует особый инструмент, который называется лапароскоп. Через несколько проколов в брюшную полость вводятся хирургические инструменты, которыми и выполняется сама операция под контролем лапароскопа.

Специалист, имеющий большой опыт, с помощью лапароскопии может удалить какую-то часть желудка или же целиком весь орган. Желудок удаляется через небольшой разрез не более 3 см.

Появились данные о проведении трансвагинальных лапароскопических резекций у женщин (желудок удаляется через разрез во влагалище). В этом случае никаких шрамов на передней брюшной стенке не остается.

Резекция желудка, проводимая с помощью лапароскопии, несомненно, имеет большие преимущества перед открытой. Она отличается менее выраженным болевым синдромом, более легким течением послеоперационного периода, меньшим числом послеоперационных осложнений, а также косметическим эффектом. Однако эта операция требует применения современной сшивающей аппаратуры и присутствия у хирурга опыта и хороших лапароскопических навыков. Обычно лапароскопическая резекция желудка выполняется при осложненном течении язвенной болезни и неэффективности применения противоязвенных препаратов. Также лапароскопическая резекция – это основной метод проведения продольной резекции.

При злокачественных опухолях лапароскопическая операция не рекомендована.

Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютными показателями к резекции являются злокачественные опухоли желудка, когда операция дает шанс больному на продление жизни. Врачи назначают хирургическое вмешательство, когда длительно не заживают язвы, понижена кислотность желудочного сока или происходят тяжелые рубцовые изменения, которые дают ярко выраженную клиническую картину.

Рак желудка

Все органы человеческого тела состоят из клеток, которые растут и делятся, когда нужны новые клетки. Но иногда этот процесс нарушается и начинает протекать по-другому: клетки начинают делиться, когда организм в этом не нуждается, а старые клетки не умирают. Происходит накопление дополнительных клеток, образующих ткань, которую врачи называют опухолью или новообразованием. Они могут быть доброкачественными или злокачественными (раковыми).

Рак желудка начинается во внутренних клетках, но со временем вторгается в более глубокие слои. В этом случае опухоль может прорастать в соседние органы: пищевод, кишечник, поджелудочную железу, печень. Причины злокачественного новообразования желудка разделяют на несколько видов:

• плохое питание, особенно связанное со злоупотреблением жареной, консервированной, жирной и острой пищей;
• курение и алкоголь;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: язва, гастриты;
• наследственная предрасположенность;
• гормональная активность.

Тяжелая язва желудка

Язвой называют дефект слизистой оболочки желудка. Язвенная болезнь характеризуется периодическими обострениями, особенно в весенне-осенний период. Главной причиной развития заболевания являются частые стрессы, напрягающие работу нервной системы, которая вызывает мышечные спазмы в желудочно-кишечном тракте. В результате такого процесса происходит сбой в питании желудка, а желудочный сок оказывает пагубное влияние на слизистую оболочку. Другие факторы, приводящие к развитию язвенной болезни:

• нарушенный режим питания;
• хронический гастрит;
• генетическая предрасположенность;
• длительный прием медикаментов.

При хронической язве желудка происходит на слизистой оболочке органа образование язвенных дефектов. Резекция этих патологий выполняется при развитии осложнений заболевания, когда отсутствует эффект от консервативной терапии, возникает кровотечение, развитие стеноза. Это самый травматический вид хирургического вмешательства при язве желудка, но и самый эффективный.

• Лишай у собак — виды заболевания, пути заражения, симптомы, лечение в домашних условиях и профилактика
• Россиянам планируют отменить транспортный налог
• Московским пенсионерам увеличат минимальный размер пенсии

Лапароскопическая резекция при ожирении

Лапароскопическая хирургия – это эндоскопический способ операции на желудке, который выполняется через проколы в брюшной полости специальным инструментом без широкого разреза. Такая резекция проводится с наименьшей травматичностью для пациента, а косметический послеоперационный результат намного лучше. Показанием к лапароскопической резекции желудка является крайняя стадия ожирения, когда ни лекарства, ни строгая диета пациенту уже не помогает.

При ожирении происходит нарушение обмена веществ, а когда процессом похудения уже нельзя управлять, врачам приходится убирать часть желудка, после чего больной избавляется от проблемы, худеет и постепенно возвращается к повседневной жизни. Но самое большое преимущество лапароскопии – это восстановление нормального обмена веществ, снижение риска проявления атеросклероза, и ишемических болезней сердца. Смотрите в видео, как проводится лапароскопическая резекция желудка:

Осложнения

Среди осложнений, возникающих во время проведения самой операции и в раннем послеоперационном периоде, необходимо выделить следующие:

1. Кровотечения.
2. Занесение инфекции в рану.
3. Шок.
4. Перитонит.
5. Тромбофлебит.

В более позднем послеоперационном периоде может возникнуть:

• Несостоятельность анастомоза.
• Появление свищей в месте сформированного соустья.
• Демпинг-синдром (синдром сброса) является наиболее частым осложнением после гастрэктомии. Механизм связан с быстрым поступлением недостаточно переваренной пищи в тощую кишку (так называемый «провал пищи») и вызывает раздражение ее начального отдела, рефлекторную сосудистую реакцию (снижение сердечного выброса и расширение периферических сосудов). Проявляется сразу после еды дискомфортом в эпигастрии, резкой слабостью, потливостью, учащением сердцебиения, головокружением вплоть до обморока. Вскоре (примерно через 15 минут) эти явления постепенно проходят.
• Если резекция желудка проводилась насчет язвенной болезни, то может случиться ее рецидив. Почти всегда рецидивные язвы локализуются на слизистой оболочке кишки, которая прилежит к анастомозу. Появление язв анастомоза – это обычно следствие некачественно проведенной операции. Чаще всего пептические язвы образуются после операции по Бильрот-1.
• Рецидив злокачественной опухоли.
• Может наблюдаться снижение веса. Во-первых, это обуславливается уменьшением объема желудка, что сокращает количество принимаемой пищи. А во-вторых, больной стремится сам уменьшить количество съеденной пищи во избежание появления нежелательных ощущений, связанных с демпинг-синдромом.
• При проведении резекции по Бильрот II может возникнуть так называемый синдром приводящей петли, в основе возникновения которого лежат нарушения нормальных анатомо-функциональных отношений пищеварительного тракта. Проявляется распирающими болями в правом подреберье и желчной рвотой, приносящей облегчение.
• После операции нередким осложнением может являться железодефицитная анемия.
• Гораздо реже встречается B12-дефицитная анемия вследствие недостаточной выработки в желудке фактора Касла, с помощью которого этот витамин всасывается.

Основные способы проведения операции

Существует множество разных вариантов резекции и восстановления желудка. Впервые провел подобную операцию Теодор Бильрот еще в 1881 году, а 1885 он же предложил еще один способ восстановления работы желудочно-кишечного тракта. Эти операции на желудке применяются до сих пор, но на сегодняшний день они модернизированы и упрощены, поэтому доступны для большого круга практикующих хирургов. Вид операции врач подбирает индивидуально в каждом случае, но чаще применяют:

1. Субтотальную дистальную резекцию, когда очаг поражения расположен в пилороантральной части нижней трети желудка (вся малая кривизна).
2. Субтотальную проксимальную резекцию, проводимую при раке желудка 1 и 2 степени, когда удаляется малый сальник, лимфоузлы, малая кривизна и участок большого сальника.
3. Гастрэктомию, которая проводится при наличии первично-множественной опухоли или при инфильтративном раке, расположенным в среднем отделе желудка. Удалению подлежит весь орган, а между пищеводом и тонкой кишкой накладывается анастомоз.

По Бильрот 1

Резекция желудка по Бильрот 1 – это иссечение 2/3 органа, когда сохраняется физиологический путь движения пищи с участием экскрета поджелудочной железы и желчи. Во время хирургического вмешательства соединяется соустье двенадцатиперстной кишки и желудка конец в конец. Применяют этот способ при полипах, малигнизированных язвах, небольших раковых опухолях желудочного антрального отдела.

• Салат с курицей и черносливом — простые пошаговые рецепты приготовления в домашних условиях с фото
• Боль под правой лопаткой
• Почему больно, когда писаешь

По Бильрот 2

При резекции по Бильрот 2 удаляется обширная часть глухой культи двенадцатиперстной кишки и желудка, передний и задний анастомоз (соединение двух органов). После этой операции нарушается физиологический путь движения пищи – она поступает сразу в тощую кишку, возможно забрасывание желчи и нарушение анастомоза. Резекция по Бильрот 2 имеет больше показаний, так как она выполняется на язвах желудка любой локализации и при раке, поскольку дает врачу возможность выполнить обширное удаление органа до 70 %.

По Гофмейстеру-Финстереру

Методика Гофмейстера-Финстерера – это модифицированный вариант Бильрот 2, который предусматривает резекцию не менее 2/3 органа при язвенной болезни. Во время операции удаляют всю секреторную зону, после чего двигательная функция желудка претерпевает значительные изменения: ослабевает перистальтика, функция привратника, который обеспечивает постепенную эвакуацию пищи, вообще выпадает.

По Ру

Метод Ру – это удаление части органа с У-образным гастроэнтероанастомозом. В этом случае пересекается тощая кишка, а ее дистальный конец ушивают и соединяют с нижней третью желудочной культи. Это тоже модификация Бильрот 2, которая показана при дуоденогастральном рефлюксе эзофагите, который характеризуется забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

По Бальфуру

Способ Бальфура – это накладывание желудочно-кишечного соединения на длинной петле тощей кишки. Этот метод предотвращает патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта, а также применяется при очень высокой резекции по поводу язвенной болезни или невозможности подшивания другим способом из-за анатомических особенностей культи желудка. Резекция по Бальфуру ликвидирует промежуток между коленами тощей кишки, что исключает в дальнейшем возникновение кишечной непроходимости.

Питание, диета после резекции желудка

Питание больного сразу после операции осуществляется парентерально: внутривенно вводятся солевые растворы, растворы глюкозы и аминокислот.

В желудок после операции вводится назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка, а также через него могут вводиться питательные растворы. Зонд в желудке оставляется на 1-2 суток. Начиная с третьих суток, если в желудке не наблюдается застойных явлений, можно давать больному не слишком сладкий компот маленькими порциями (20–30 мл), отвар шиповника около 4–6 раз в день.

Далее переходят на полужидкую протертую пищу (пюре, овощные бульоны, жидкие каши, слизистые супы). Еда для питания больного в послеоперационном периоде должна готовиться только на пару.

В дальнейшем рацион питания будет постепенно расширяться, однако необходимо учесть важное условие – больным должна будет соблюдаться специальная диета, сбалансированная по питательным веществам и исключающая грубую трудноперевариваемую пищу. Пища, которую принимает больной, должна быть термически обработана, употребляться маленькими порциями и не должна быть горячей. Полное исключение из рациона питания соли является еще одним условием диеты.

Объем порции пищи – не более 150 мл, а частота приема – не менее 4-6 раз в день.

В этом списке представлены продукты, строго запрещенные после операции:

1. Любые консервы.
2. Жирные блюда.
3. Маринады и соленья.
4. Копченые и жареные продукты.
5. Сдоба.
6. Газированные напитки.

Пребывание в стационаре обычно составляет две недели. Полная реабилитация занимает несколько месяцев. Кроме соблюдения диеты рекомендуется:

• Ограничение физических нагрузок в течение 2-х месяцев.
• Ношение послеоперационного бандажа на это же время.
• Прием витаминных и минеральных биодобавок.
• При необходимости – прием соляной кислоты и ферментных препаратов для улучшения пищеварения.
• Регулярное наблюдение для раннего выявления осложнений.

Пациентам, перенесшим резекцию желудка, необходимо помнить, что адаптация организма к новым условиям пищеварения может занимать 6-8 месяцев. По отзывам пациентов, перенесших данную операцию, первое время наиболее выражены потеря веса, демпинг-синдром. Но постепенно организм приспосабливается, пациент приобретает опыт и четкое представление, какой режим питания и какие продукты он переносит лучше всего.

Через полгода – год вес постепенно приходит в норму, человек возвращается к нормальной жизни. Совсем необязательно после такой операции считать себя инвалидом. Многолетний опыт резекции желудка доказывает: жить без части желудка или даже полностью без желудка можно.

При наличии показаний операция резекции желудка проводится бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Однако необходимо серьезно подходить к вопросу выбора клиники, ибо исход операции и отсутствие послеоперационных осложнений в очень большой степени зависит от квалификации оперирующего хирурга.

Цены на резекцию желудка в зависимости от вида и объема операции колеблются от 18 до 200 тыс рублей. Эндоскопическая резекция обойдется несколько дороже.

Рукавная резекция с целью лечения ожирения в принципе не входит в перечень бесплатной медпомощи. Стоимость такой операции от 100 до 150 тыс. рублей (лапароскопический способ).

Бильрот-1: недостатки

Операции по Бильрот-1 и 2 имеют и определенные недостатки. Их обязательно учитывают при выборе методики проведения хирургического вмешательства. При проведении операции по Бильрот-1 могут наблюдаться язвы двенадцатиперстной кишки.

При этом способе хирургического вмешательства не во всех случаях получается качественно мобилизовать кишку. Это необходимо для создания анастомоза без натяжения шва. Особенно часто подобная проблема возникает при наличии дуоденальных язв, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Также выраженное рубцевание, сужение просвета прохода кишки может приводить к невозможности правильно мобилизовать двенадцатиперстную кишку. Такая же проблема возникает и при развитии язв в проксимальном отделе желудка.

Некоторые хирурги с большим энтузиазмом настаивают на выполнении резекция по Бильрот-1, даже если для ее проведения существует ряд неблагоприятных условий. Это значительно повышает вероятность развития несостоятельности швов. Поэтому в некоторых случаях требуется отказаться от операции по Бильрот-1. При наличии существенных трудностей лучше отдать предпочтение хирургическому вмешательству по второй методике.

Крайне важно, чтобы техника хирурга, который будет проводить операцию, была тщательно отточена, максимально отработана. Хоть Бильрот-1 считается более легкой, быстрой методикой, она выполняется исключительно по строгим показаниям. Решение о ее проведении принимается только при наличии определенных факторов и отсутствия определенных препятствий.

В некоторых случаях для проведения этой операции требуется мобилизовать не только двенадцатиперстную кишку, но и селезенку и культю кишечника. В этом случае удается создать шов без натяжения. Обширная мобилизация значительно усложняет операцию. Это неоправданно повышает риск при ее проведении.

Также стоит отметить, что резекция по методике Бильрот-1 не проводят в ходе лечения рака желудка.