Синдром Барретта

Общие сведения

Синдром Барретта был назван в честь британского хирурга, впервые описавшего язву и раковое перерождение нижнего отдела пищевода. Эта патология развивается как осложнение гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и отличается наличием в эпителиальном слое пищевой трубки, соединяющей ротовое отверстие с желудком, не плоского многослойного, а нехарактерного для нормы — цилиндрического тонкокишечного эпителия.
Заболевание считается хроническим. Перерождение тканей протекает бессимптомно, точный механизм до конца не выяснен, но он происходит в последовательности – метаплазия – дисплазия – рак. Современные рекомендации сводятся к регулярным эндоскопическим осмотрам для выявления поражений на ранних стадиях и предупреждения неопластических образований.

Причины и факторы риска развития патологии

Причины пищевода Баррета следующие:

наследственность;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (содержимое желудка попадает в пищевод, раздражая его стенки);
дуоденогастральная рефлюксная болезнь (ДГР) — (содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок);
наличие хеликобактерной инфекции Источник: Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных / Ю.В. Васильев // Трудный пациент. — 2006. — № 7. — Т. 4. — С. 29-37. Шумкова Э.Н. Роль пищевода Барретта в онкологической патологии / Э.Н. Шумкова [и др.] // Вестник КазНМУ. — 2013. — № 2. — С. 296. ;
воздействие различных лекарственных препаратов, повреждающих многослойный плоский эпителий пищевода Источник: Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных / Ю.В. Васильев // Трудный пациент. — 2006. — № 7. — Т. 4. — С. 29-37. ;
вредные привычки (курение, частое употребление алкоголя);
неправильное питание, избыточный вес;
язва;
проведённые ранее хирургические манипуляции на желудке.

К факторам риска развития пищевода Баррета относятся средний пожилой возраст, мужской пол. У большинства пациентов эта патология была диагностирована в возрасте 50-60 лет, у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин Источник: Кашин С.В. Пищевод Баррета: современные возможности диагностики, лекарственной терапии и снижения риска развития рака / С.В. Кашин, И.О. Иваников // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2009. — № 2. — С. 90-98. .

Патогенез

Болезнь Баррета развивается в результате процесса метаплазии клеток, расположенных внизу пищевода перед желудком под влиянием хронического кислотного повреждения и эзофагита, вызывающего воспаление и эрозивно-язвенные изменения. Метаплазия пищевода сводится к замене плоскоклеточного на цилиндрический эпителий, характерный для желудка, как структуру более способную выдерживать воздействие желудочной кислоты. При этом в результате репарации обнаруживаются бокаловидные и другие столбчатые клетки, характерные для метапластического превращения.

Метаплазия в результате ГЭРБ

В дальнейшем патология может привести к слабовыраженной либо тяжелой дисплазии в виде укрупнения ядер, изменений ядерного и цитоплазматического соотношения, увеличения митотической активности, цитологического и ядерного полиморфизма. Это происходит под воздействием соляной кислоты, увеличивающей активность ферментов – протеинкиназ, которые инициируют мутагенные и пролиферативные процессы в клетках на фоне одновременного угнетения апоптоза в области пораженного эпителия.

Операция

При обнаружении метаплазии, а также дисплазии легкой и средней тяжести речь идет о доброкачественном процессе, в этом случае возможно проведение органосохраняющей операции. Если же диагностирована дисплазия тяжелой степени или плоскоклеточный рак — злокачественных заболеваниях, проводится операция Льюиса. Если на участке метаплазии обнаружены зоны неоплазии высокой степени с вероятностью инвазии, то может быть проведена РЧА. При глубоком поражении показано радикальное удаление участка слизистой пищевода эндоскопическим методом.

В нашей клинике выполняется лапароскопия по уникальной методике профессора Пучкова. В ходе операции устраняется грыжа пищеводного отдела диафрагмы, между пищеводом и желудком создается физиологический клапан, устраняется патологический рефлюкс. Восстановление происходит в короткие сроки, уже через полгода после операции нет необходимости в приеме лекарств, не нужно придерживаться каких-либо строгих диет, причем до конца жизни. Количество рецидивов снижено до 2%. Благодаря использованию современных материалов во время хирургического вмешательства, после заживления на коже живота нет никаких шрамов, лишь 3-4 разреза длиной 5-10 мм, которые со временем становятся незаметными. Кстати, в клинике существует возможность одновременного выполнения операций на органах брюшной полости и малого таза в ходе одной анестезии. За одну операцию специалисты клиники могут избавить пациентов сразу от нескольких патологий.

Классификация

Болезнь Баретта может различаться в зависимости от типа состояния патологического процесса:

Эрозивный тип – приводит к образованию эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистых пищевода преимущественно в нижних отделах.
Цилиндроклеточная метаплазия пищевода – тип патологии, который отличается стойким состоянием даже при устранении внешних негативных факторов и ведет к малигнизации – перерождению образований в злокачественные.
Дисплазия – вызывает нарушение строения клеток слизистых, их преждевременное старение и бесконтрольное деление.

В зависимости от области локализации метаплазии различают:

Метаплазия длинного сегмента пищевода.
Обнаружение однослойного призматического эпителия в коротком сегменте, то есть в области, отдаленной на 3 см от перехода пищеводной трубки в дно желудка.
Реэпителизация изъявлений кардиальной части – области, расположенной сразу при переходе пищевода в желудок.

На сегодняшний день оптимальные методы лечения синдрома Барретта, позволяющие добиться полного регресса клинических проявлений и гистологических изменений, находятся в стадии разработки.

Терапевтическая тактика при синдроме Барретта зависит от стадии заболевания и выраженности симптомов. При легкой и умеренной метаплазии эпителия лечение заключается в ликвидации клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса, восстановлении нормального эпителиального покрова пищевода, предупреждении злокачественного перерождения.

Для лечения ГЭРБ используют немедикаментозные средства и лекарственные препараты. К немедикаментозным методам воздействия относят нормализацию режима дня и питания, лечение ожирения, сон в полусидячем положении, отказ от вредных привычек, тугих ремней, избыточных физических нагрузок.

Медикаментозная терапия включает антисекреторные препараты (блокаторы протонной помпы, при их непереносимости – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов); антациды; прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Наибольший эффект медикаментозного лечения достигается при комбинации трех этих групп препаратов. Если отмечается заброс желчи в пищевод, назначают урсодезоксихолевую кислоту. При наличии жалоб на чувство распирания и переполнения желудка после еды применяются ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты.

Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что у пациентов, длительно получавших антисекреторные и антацидные препараты до выявления данного заболевания, сегмент пищевода Барретта значительно короче, а уровень метаплазии достоверно ниже, чем у больных, не использовавших указанные медикаменты.

Показаниями к оперативному лечению синдрома Барретта считают стриктуры пищевода, высокую степень метаплазии, резистентную к терапии язву пищевода, кровотечения из пищевода, высокий риск малигнизации. Для разрушения метаплазированного эпителия применяются эндоскопические методики: фотодинамическая, лазерная, плазменная аргонная терапия; электрокоагуляция и криодеструкция; эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода.

Прогноз и профилактика синдрома Барретта

Прогноз при выявлении синдрома Барретта неблагоприятный. У пациентов с длинным сегментом метаплазированного пищевода эзофагеальный рак диагностируется в 0,5-1% случаев, при коротком сегменте метаплазии частота малигнизации значительно ниже. При коротком сегменте синдрома Барретта и низкой степени метаплазии возможен полный регресс эндоскопической картины на фоне консервативного лечения у 8% пациентов. Проведение антирефлюксной операции приводит к выздоровлению примерно у 4% больных.

Предупредить развитие синдрома Барретта возможно только путем своевременной диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Специфическая профилактика пищевода Барретта не разработана. Пациенты с синдромом Барретта, даже после эффективного консервативного и хирургического лечения, требуют ежегодного эндоскопического обследования с биопсией эпителия.

Симптомы

Сам процесс метапластического превращения клеток эпителия пищевода не имеет симптоматики, но обычно ассоциирован:

с частой и длительной изжогой, отрыжкой кислым содержимым;
с першением, проблемами и болью при глотании в результате дисфагии;
с кровавой рвотой;
с болью и дискомфортом под ложечкой (в эпигастральной области), где соединяется пищеводная трубка с мешком желудка;
с частыми приступами тошноты и срыгиванием после еды;
с возникновением трудностей во время дыхания и беспричинным кашлем;
со снижением веса тела.

Симптомы пищевода Барретта

Синдром Барретта не имеет специфических клинических проявлений. Практически все симптомы это заболевание пищевода «позаимствовало» у ГЭРБ (гастроэзофагеального рефлюкса). Ассоциировать болезнь позволяют следующие признаки:

изжога, которая возникает часто и длится дольше обычного;
дисфагия — затрудненное глотание, которое сопровождается болями под ложечкой;
рвота с примесью крови.

Из-за постоянной болезненности при приеме пищи больной, у которого имеется пищевод Барретта, начинает терять вес. Это происходит не в тот момент, когда ГЭРБ переходит в метаплазию пищевода, а позже, когда участки поврежденной желудочным соком слизистой увеличиваются и опоясывают нижнюю часть пищевода в месте его перехода в желудок.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза пищевода Баретта необходимо подтверждение после:

проведения эзофагоскопии и многоуровневой четырехквадратной биопсии для хромоэндоскопического исследования с метиленовым синим и выявления бокаловидных клеток;
рентгенографических исследований для выявления язвы пищевода или стеноза с пептической язвой в районе стриктуры;
эзофагоманометрии, позволяющей выявить изменения состояния пищеводного сфинктера;
внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии – для определения кислотности желудочного сока и количества соляной кислоты;
импедансометрии – процедуры исследования нормальной и ретроградной перистальтики пищевода и рефлюксов различного этиологии — кислых, щелочных, газовых.

Мужчинам после 60 с признаками рефлюкса продолжительного и неконтролируемого течения, необходим скрининг и ежегодное проведение макроскопических исследований и эндоскопии.

Схематическая (А) и эндоскопическая картина (Б) состояния пищевода в норме и при патологии

Диагностика

Чем раньше пациенты обращаются к специалисту, тем выше эффективность лечения. При появлении типичных симптомов необходимо отправиться на обследование к гастроэнтерологу. При подозрении на пищевод Барретта назначают стандартное исследование – эзофагоскопию. Если болезнь развивается уже длительное время, то требуется эндоскопическая биопсия патологической эпителиальной ткани. Эндоскопическое исследование четко показывает измененные участки слизистой. Кроме эзофагоскопии для уточнения диагноза используют другие методы.

Итак, диагностика синдрома Барретта включает в себя:

Эзофагогастродуоденоскопию.
Рентгенографию пищевода.
Электрокардиограмму.
Исследование кислотности желудка, рН-метрию.
Электрофизиологическое исследование функционального состояния пищевода – импедансометрия с манометрией.
Лабораторное исследование кала на скрытую кровь. Позволяет выявить хроническое кровотечение.
Гистологическое исследование биоптата слизистой пищевода после эзофагоскопии.

При морфологической диагностике врачи оценивают наличие и уровень метаплазии или дисплазии (патологического изменения) эпителиальной ткани. Если лабораторное исследование биоптата не находит измененных клеток, то диагноз пищевода Барретта исключается.

Лечение народными средствами

На начальных этапах развития пищевода Баретта могут помочь такие народные средства как:

овощные соки картофеля, капусты, моркови, которые можно подслащивать медом;
настои на основе малиновых, мятных либо смородиновых листьев;
отвары таких целебных трав как ромашка аптечная, зверобой продырявленный, ноготки, девясил, шалфей;
для достижения успокаивающего эффекта и профилактики метеоризма в чай рекомендуется добавлять фенхель, трехлистную вахту, валериану;
добавление в пищу облепихового, льняного, оливкового масла.

Профилактика

Чтобы предупредить проблемы с пищеводом и в целом с пищеварительной системой рекомендуется:

отказаться от курения;
нормализовать вес;
избегать горячей и холодной пищи;
исключить из рациона жирное и острое, кислые продукты, например, цитрусовые, а также фруктовые соки, газированные напитки, шоколад, кофе, пряности и различные продукты, стимулирующие у вас газообразование;
свести к минимуму употребление алкоголя;
соблюдать режим питания, контролировать размеры порций;
помнить, что после трапезы в течение нескольких часов не следует принимать горизонтальное положение;
в случае признаков рефлюкса — немного изменить угол подъема головы на кровати;
не давать сильные физические нагрузки на мышцы живота, избегать работы в согнутом состоянии;
пересмотреть гардероб и избавиться от слишком обжимающей одежды с жесткими тугими поясами;
с осторожностью принимать препараты, снижающие тонус пищеводного сфинктера и проконсультироваться с гастроэнтерологом на предмет приема антидепрессантов, антагонистов кальция, нитратов, НПВС, а также Прогестерона, Хинидина, Доксициклина.

Диета при пищеводе Баретта

Диета при язве пищевода

Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
Сроки: не менее двух месяцев
Стоимость продуктов: 1400-1500 руб. в неделю

В основе лечебного питания рациональный подход и дробный рацион: кушать нужно не менее 5 раз за день, сбалансированные диетические блюда, не переедать. Помимо этого, лучше всего:

отказаться от свежей выпечки;
отдавать предпочтение легким натуральным сладостям – пастиле, мармеладу;
исключить приправы, соленья и перец;
есть больше пюре и перетертых овощей, приготовленных на пару, путем отваривания или тушения;
обогатить рацион молочными кашами;
контролировать потребление жиров;
не забывать о легкой белковой пище – морепродуктах, рыбе, твороге, яйцах.

В целом, нужно ограничить потребление агрессивных и незнакомых продуктов, которые могут раздражать слизистые и тем самым повышать риск прогрессирования заболевания.

Преимущества данной методики:

безопасность: контролируемая глубина воздействия (снижает риск развития рубцовых изменений пищевода);
эффективность: эрадикация (искоренение) после первой процедуры ≥ 90%;
снижение риска “захороненного” Барретта за счёт контролируемого применения энергии и равномерного удаления эпителия;
лёгкость в применении, не требует много времени: передача энергии
быстрое восстановление нормальной слизистой;
возможность применения при больших очагах;
является минимальным вмешательством, не требует длительного пребывания в стационаре.

Европейское сообщество Гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует РЧА как самую эффективную и безопасную методику лечения пищевода Барретта.

Прогноз

Пищевод Баретта можно обнаружить в 10% случаев гастроэзофагального рефлюкса, сопровождающегося изжогой. Тогда как на всю популяцию эта цифра не превышает 1%. Состояние считается предраковым и может привести к онкообразованиям в кардиоэзофагеальной зоне, аденокарциноме дистальной трети пищевода, поэтому необходимо ежегодное обследованием для мониторинга изменений и своевременного выявления ухудшений.

Выявление на ранних стадиях дает возможность восстановить пораженные участки и остановить процесс прогрессирования метаплазирования.

Вопросы

Как проводится процедура
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ — безопасная процедура, она заключается во введении тонкого гибкого эндоскопа через ротовое отверстие. Врач, осторожно продвигая эндоскоп по пищеводу, обследует его внутреннюю поверхность на наличие патологически измененных участков. В случае их обнаружения проводится биопсия — взятие образцов ткани с нескольких точек, после окончания процедуры весь полученный материал отправляется на гистологию. Длительность процедуры не более 15 минут.
Что испытывает пациент при диагностике пищевода Барретта?
При проведении обследования пациент должен находиться в спокойном состоянии, важно отсутствие рвотного рефлекса, который вызывает перистальтические сокращения. Поэтому исследование проводится под внутривенной седацией, пациент в ходе процедуры не испытывает никаких неприятных ощущений, а врач имеет возможность качественно выполнить обследование и выставить точный диагноз. Для проведения видеофиброскопии в нашей клинике используются анестетики производства США.
В чем заключается главное преимущество лечения в Швейцарской Университетской клинике?
В нашей клинике проводится вначале лапароскопическая фундопликация — операция на пищеводе, после чего, спустя 3-4 месяца, выполняется РЧА. Однако в некоторых стационарах хирургическое лечение проводится в обратной последовательности. Но, как показывают ультразвуковые исследования, на фоне РЧА сохраняется отек стенки пищевода, вследствие чего проведение фундопликации в более ранние сроки чревато стенозом в зоне между пищеводом и желудком. Восстановление также занимает больше времени, ведь заброс содержимого желудка по прежнему остается нескорректированным. Поэтому в нашей клинике в первую очередь проводится избавление от патологического рефлюкса, и лишь потом РЧА. Нередко уже после операции отмечается нормализация слизистой в результате собственных восстановительных процессов в организме, и необходимость в РЧА либо отпадает, либо может потребоваться всего лишь 1-2 сеанса.
Чем опасен пищевод Барретта?
При отсутствии лечения или при обнаружении заболевания на поздних этапах высока вероятность перехода процесса в злокачественный. Тогда пациенту предстоит длительное лечение, при этом прогноз заболевания не всегда оптимистический.