Гастростома - для чего она нужна и как ее устанавливают

В каких случаях накладывается гастростома?

Наложение гастростомы показано при следующих состояниях:

Постоянная гастростома:

Неоперабельная опухоль глотки или пищевода.
Опухоль средостения, сдавливающая пищевод.
Опухоль входного отдела желудка.
Рубцовые сужения пищевода, не поддающиеся бужированию.
Пациенты с поражением нервной системы, у которых нарушен глотательный рефлекс (пациенты с инсультом, миастенией, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями головного мозга).

Постоянная гастростома может обеспечить пациенту почти полноценное энтеральное питание, причем на долгое время. Ее можно отнести к паллиативным операциям – она продлевает человеку жизнь, при этом не устраняя основную проблему. Качество жизни, конечно, ухудшается, но в основном не из-за наличия гастростомы, а из-за основного заболевания.

Временная гастростома:

Ранения грудной клетки с повреждением пищевода.
Тяжелые челюстно-лицевые травмы.
Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.
Ожоги пищевода на время заживления и восстановления проходимости.
В некоторых случаях после обширных операций на брюшной полости (резекция желудка, ликвидация острой кишечной непроходимости) для декомпрессии и аспирации желудочного содержимого.
На период подготовки к операциям на пищеводе или желудке у сильно истощенных пациентов, если очевидно, что этот период будет достаточно долгим.

Временная гастростомия позволяет обеспечить полноценное питание на период временной невозможности естественного приема пищи. Временная гастростома формируется таким образом, чтобы ее можно было удалить в дальнейшем без повторной обширной операции.

Заболевания, приведшие к операции

Хирургическое вмешательство по наложению гастростомы часто используют в онкологии при неоперабельных опухолях. Оно может понадобиться неврологическим больным, для обеспечения поступления питательных веществ. Заболевания, приводящие к необходимости поставить гастростомическую трубку, следующие:

неоперабельные опухоли с метастазами в области пищевода, средостения, легких, гортани, ротовой полости;
травмы, ранения пищевода, лица, челюстей, а также тканей головного мозга, центров, регулирующих процесс глотания;
патологии развития;
образование трахеопищеводного свища;
инсульт, осложненный дисфагией;
боковой амиотрофический склероз, по МКБ код G 12,2 и др.

При некоторых заболеваниях ЦНС, старческих болезнях, а также тяжелым, лежачим больным, также может быть показано наложение стомы.

Виды гастростомии

На сегодняшний день существует около 100 различных методов наложения гастростомы. Основная суть операции – это формирование свища, соединяющего полость желудка с окружающей средой.

Операции, когда отверстие в желудке просто подшивали к коже, как при колостоме, ушли в прошлое. Основной их недостаток: содержимое желудка постоянно выливалось наружу.

Необходимо сформировать тоннель, который и будет служить свищем. Желательно также создать некоторое подобие клапанов по ходу свища. В этот тоннель вставляется трубка диаметром около 8 мм из ПВХ или резины. Трубка вводится в отверстие свища для каждого кормления, или же она закладывается сразу во время формирования гастростомы и находится там постоянно.

Гастростомический свищ в различных методиках может быть сформирован из стенок желудка, выкроен из лоскутов стенки желудка, из кожного лоскута, или же для этих целей может быть использован участок тонкой кишки.

Наиболее распространены на настоящее время виды гастростомии – это гастростомия по Витцелю, по Штамму-Кадеру, а также по Топроверу.

Возможные осложнения

В течение 24 ч. после оперативного вмешательства гастростомическое отверстие держат открытым, чтобы отслеживать функциональность желудка. В ближайших 10 дней не исключено развитие ряда различных осложнений, для купирования которых может понадобиться неотложная медицинская помощь:

Острая боль после снижения эффекта обезболивания.
Развитие перитонита.
Кровотечения, которые могут затрагивать и полость желудка.
Множественные гнойные образования в меристематических тканях.
Деформация стенок желудка, из-за которой может понадобиться повторное оперативное вмешательство.
Грыжа передней брюшной стенки.
Мацерации кожного покрова и дерматит по всему периметру гастростомы.
Выпадение зонда.

Сегодня операция по наложению гастростомы считается одной из самых легких. Но медицинская статистика свидетельствует о том, что в 3% случаев пациенты погибают.

Более чем в 92% всех ситуаций осложнения в послеоперационный период возникают по причине плохой герметичности гастростомы. В таком случае происходит протекание вводимых питательных смесей и желудочного сока в ушитую рану, из-за чего образуется нагноение, развивается воспалительный процесс.

Гастростомия может быть выполнена экстренно по отношению к тем пациентам, которые сильно ослаблены и обезвожены. Если больной истощен, тогда питательную смесь вводят через зонд сразу после операции, но только капельно (максимум 100 капель в минуту). Врачи обязательно контролируют процесс опорожнения желудка, из-за чего трубка при этом должна быть открытой.

Дробное питание для истощенных пациентов доступно только со второго дня после наложения гастростомы. Для снижения вероятности инфицирования раны и развития различных осложнений врачи соблюдают четкий алгоритм ухода за больным. При соблюдении всех правил послеоперационная рана заживает, а сам пациент быстро идет на поправку.

Подготовка к операции гастростомии

Гастростомия – это паллиативная операция, проводимая по жизненным показаниям. Основной контингент пациентов – это ослабленные истощенные онкологические больные. Можно сказать, что единственное противопоказание для нее – это агональное состояние.

В остальных случаях при недостаточно компенсированном состоянии проводится предоперационная подготовка:

Восполняются потери жидкости при гиповолемии. Для этого внутривенно вливаются физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. Контроль проводится по уровню центрального венозного давления, диуреза, уровню гематокрита.
Коррекция электролитных нарушений под контролем анализа основных электролитов плазмы.
Восполнение дефицита белка путем парентерального питания (переливание белковых гидролизатов, растворов аминокислот, плазмы) или энтеральное питание через назогастральный зонд.
При анемии возможно переливание крови или эритроцитарной массы.
Максимально возможная компенсация функции сердца и дыхательной функции.
Лапароцентез при асците.
Психологическая подготовка пациента: он должен ясно представлять себе дальнейшую жизнь с гастростомой и не бояться этого. В некоторых случаях пациенты отказываются от такой операции из-за недостаточной информации об этом.
Если пищевод проходим для назогастрального зонда, непосредственно перед операцией проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка.

Гастростомия может быть самостоятельной операцией или же частью другой обширной операции.

Гастростомия по Витцелю

На сегодняшний день наиболее часто применяемой является гастростомия по Витцелю:

Обычно проводится под общей анестезией. У очень ослабленных пациентов допускается проведение под местной инфильтрационной анестезией.
Положение – на спине, с несколько опущенным ножным концом. Это нужно для того, чтобы обычно поджатый у таких пациентов желудок опустился ниже реберной дуги.
гастростомия по Витцелю
Разрез – слева по середине прямой мышцы живота вниз длиной 4-5 см.
Послойно рассекаются кожа, мышца, апоневроз, брюшина.
Стенка желудка выводится в рану.
По средней оси ее в косовосходящем направлении укладывается трубка. Конец трубки должен проецироваться на воздушный пузырь в кардиальном отделе.
Трубка обшивается сверху серозно-мышечными швами на длину 5-7 см. Для этих целей может быть применен и сшивающий аппарат. Складки серозной оболочки над трубкой должны быть сомкнуты до полного соприкосновения краев. Таким образом, формируется тоннель.
Вокруг конца трубки накладывается кисетный шов (круговой). Внутри него производится прокол стенки желудка, трубка через этот прокол погружается внутрь. Кисетный шов затягивается. Поверх него накладывается еще несколько швов для закрепления.
Париетальную брюшину в области погруженной трубки подшивают по кругу к желудку. Остальную часть сшивают непрерывным швом. Создается герметичность брюшной полости.
Гастропексия – желудок без всякого натяжения подшивается к брюшной стенке несколькими швами.
Наружный конец трубки выводится или через основной разрез или (чаще) чуть в стороне от него, для этого делают отдельный прокол.
Рана послойно ушивается.
Выведенная наружу трубка пережимается зажимом или закрывается специальной пробкой.

Видео: пример проведения гастростомии по Витцелю (на кролике)

Гастростомия по Штамму-Кадеру

Принцип операции – также создание тоннеля для трубки из стенок желудка, но в данном случае он получается не косовосходящим, а перпендикулярным стенке желудка.

Разрез аналогичен первому методу.
Передняя стенка желудка вытягивается держалками по типу конуса. На вытянутой части накладывается три кисетных шва, на расстоянии 2 см друг от друга, нити при этом не затягиваются.
На верхушке конуса производится небольшой разрез, вставляется трубка. Затягивается сначала первый шов, трубка инвагинируется внутрь, затем поочередно затягивается второй и третий швы. Получается прямой канал, образованный внутри серозной оболочкой желудка с находящейся в нем резиновой трубкой.
Желудок подшивают к брюшной стенке.
Рану слой за слоем ушивают, оставляя конец трубки снаружи.

Оба этих метода больше подходят для наложения временной гастростомы. Гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой, которая способна спаиваться, если трубку извлечь.

Если необходимость в гастростоме отпадает, трубка извлекается без повторной операции, свищевое отверстие постепенно заживает самостоятельно. Однако это преимущество становится недостатком в другой ситуации: если трубка случайно выпадает из канала, вставить ее на место будет затруднительно.

Гастростомия по Топроверу

Это уже метод наложения постоянной гастростомы:

Левосторонний трансректальный доступ.
В операционную рану вытягивается конус из передней стенки желудка.
Так же, как и при методике по Кадеру, на него накладывается три этажа кисетных швов.
На верхушке конуса делается отверстие, внутрь вставляется резиновая трубка. Кисетные швы затягиваются. После послойного ушивания раны трубка извлекается, края отверстия желудка подшивают к коже.
В результате такой операции получается губовидный свищ с гофрированными стенками, сформированными не из серозной, а из слизистой оболочки желудка. Эти складки препятствуют вытеканию содержимого желудка наружу. В получившееся отверстие при каждом кормлении вставляется трубка, после кормления она извлекается.

гастростомия по Топроверу
Такая гастростома самостоятельно не заживет. Если возникнет необходимость ее ликвидировать, придется делать повторную операцию.

Видео: пример установки постоянной гастростомы

Проверка исправности зонда

Уход за гастростомой (алгоритм действий нужно уточнять у лечащего врача, так как при неправильной смене повязок существует вероятность инфицирования раны и тканей желудка) подразумевает ежедневную проверку исправности зонда.

В противном случае будет сложно обеспечить беспрепятственное попадание пищи в желудок. Неправильное положение гастростомы может спровоцировать возникновение острой боли.

Убедиться в исправности зонда можно двумя способами:

Нужно проверить правильность расположения диска для внешней фиксации.
Измерить кислотность содержимого желудка.

Специалисты предпочитают использовать второй вариант, так как он позволяет убедиться в том, что гастростома наложена правильно и не будет доставлять пациенту болезненных ощущений.

Проверка кислотности

Для проверки кислотности нужно подготовить шприц, теплую воду и индикаторную бумагу.

Процедура осуществляется поэтапно:

Нужно вымыть руки и обработать их антисептическим средством. С зонда необходимо снять наконечник, а на его место установить шприц.
Нужно максимально плавно потянуть за поршень шприца, чтобы набрать немного жидкости. Запрещено совершать резкие движения, которые могут травмировать стому и слизистую оболочку желудка.
После отсоединения шприца от зонда следует закрыть наконечник.
На подготовленную индикаторную бумагу нужно нанести каплю жидкости со шприца.
Читайте также: Часть I. ГЭРБ. Методы исследования функций пищевода

Если уровень кислотности содержимого желудка находится в пределах отметки 5.5, тогда зонд установлен правильно, благодаря чему его можно промыть небольшим количеством теплой воды и приступить к подаче пищи, либо медикаментозных препаратов.

Если показатель завышен, тогда нужно подождать минимум 30-70 мин. Если даже по истечению этого времени уровень кислотности не снизился, тогда использовать зонд запрещено, так как исправить ситуацию может только квалифицированный врач.

Когда необходимо обратиться за помощью

Пациент с гастростомой должен срочно обратиться за медицинской помощью в следующих случаях:

Зонд погрузился в желудок слишком глубоко.
На кожном покрове вокруг гастростомы появились высыпания, гнойные выделения.
Трубка выпала. Если пациент сразу не обратиться к лечащему врачу, то через 4-6 ч. отверстие стомы закроется.
Появились болезненные ощущения в области гастростомы.

Лучше всего заранее купить запасной зонд для своевременного введения пищи и лекарственных средств, чтобы в случае необходимости быстро заменить вышедшее из строя изделие.

Эндоскопическая гастростомия

Существует методика чрезкожной эндоскопической гастростомии. Основное условие для этого – проходимость пищевода, чтобы можно было ввести эндоскопическую трубку. Это вмешательство не требует общей анестезии и с первого взгляда достаточно простое: гастростомическая трубка вводится через маленький прокол брюшной стенки.

Однако эта операция достаточно сложна для хирургов, требует отточенных навыков. Проводится двумя хирургами.

Через пищевод в желудок вводится эндоскоп. Под визуальным контролем врач выбирает участок на передней стенке желудка, наиболее подходящий для прокола и упирается в него концом эндоскопа.
Другой хирург с наружной стороны находит это место, прощупывая брюшную стенку. Для лучшей визуализации в операционной выключают освещение, чтобы освещенный конец эндоскопа просвечивался.
Проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина.
С наружной стороны брюшная стенка и стенка желудка прокалывается троакаром, в его просвет вводится проводник (нить). С помощью эндоскопа нить захватывается и выводится через рот.
К концу нити прикрепляется гастростомическая трубка.
По ходу проводника трубка вводится в желудок.
С помощью эндоскопа проверяется правильность ее установки.
Трубка фиксируется.

Видео: описание установки гастростомы под эндоскопическим контролем

Что такое гастростома

Гастростома (ГС) – хирургическое отверстие в стенке желудка, соединяющее его полость с внешней средой через переднюю брюшную стенку. ГС дает возможность вводить пищу в желудочно-кишечный тракт непосредственно через неё, минуя ротовую полость и пищевод.

Установка гастростомы производится в ходе специальной операции (гастростомии), выполняемой под кратковременным общим наркозом или местной анестезией. В отверстие в передней стенке желудка вставляется пластиковая (силиконовая) трубка, выходящая наружу. Она служит каналом, по которому происходит введение пищи. С помощью фиксирующих дисков зонд закрепляется в определенном положении относительно брюшной стенки.

Наличие клапанов препятствует неконтролируемому поступлению содержимого из желудка наружу. Наружный конец ГС, закрытый специальным клапаном, фиксируется на коже живота. Время операции составляет не более 20 минут.

Разработаны более 100 способов установки гастростомы, однако наибольшее распространение получили два:

Гастростомия под контролем рентгеновских лучей (ГСР). Выполняется у пациентов с дыхательной недостаточностью, особенно выраженной в положении лежа. Операция делается при сидячем положении больного. Недостаток метода – слабая фиксация желудка, что может привести к проникновению пищеварительных соков в подкожную клетчатку и в брюшную полость. ГСР в последние годы применяется достаточно редко.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ). В этом случае отверстие в передней брюшной стенке и желудке делается чрескожно. Формирование гастростомы происходит под контролем эндоскопа, введенного в желудок через пищевод. Это наиболее часто применяемый и малотравматичный метод, но его использование невозможно при непроходимости пищевода.

Показания и противопоказания для проведения гастростомии

Гастростома может быть установлена как для временного, так и для постоянного применения. Эта операция не влияет на основное заболевание, но обеспечивает полноценное питание больного, улучшая качество жизни. Такие методы лечения называются паллиативными.

Основные показания для установки постоянной ГС:

сужение пищевода, неподдающееся коррекции;
неоперабельный рак глотки и пищевода;
сдавление пищевода извне (например, при опухолях средостения);
нарушение глотательного рефлекса при неврологических заболеваниях (инсульты, амиотрофия, тяжелые формы ДЦП, опухоли головного мозга).

Необходимость формирования временной ГС возникает в следующих случаях:

травмы пищевода (ожоги, ранения) на время необходимое для полного восстановления;
тяжелые повреждения лица и челюстного аппарата;
свищи пищевода;
обширные операции на брюшной полости с целью декомпрессии желудка и откачки его содержимого;
в предоперационном периоде перед вмешательствами на органах ЖКТ для усиленного питания больных с экстремально низкой массой тела.

Противопоказания для оперативного пособия:

нахождение больного на перитонеальном диализе;
наличие жидкости в брюшной полости (асцит);
увеличение печени и селезенки;
высокая степень ожирения.

Сразу после операции

Сразу после установки гастростомы в течение суток продолжается еще парентеральное питание. На следующие сутки вводится небольшое количество физраствора шприцем для промывания и проверки проходимости трубки.

В первые-вторые сутки пациенту вводятся небольшими порциями (по 50-100 мл) раствор глюкозы, физраствор, несладкие отвары из сухофруктов. Объем жидкости не должен превышать 1 л в сутки.

При нормальной проходимости, отсутствии регургитации на третий день можно ввести разбавленный мясной бульон (300 – 500 мл).

В течение первой недели желательно введение пищи с помощью шприца, очень медленно.

Если никаких жалоб нет, можно добавлять в рацион жидкие протертые каши на воде. Кашу вводить порциями не более 70 мл за один раз. Общий объем за сутки – 400-500 мл. При этом продолжается введение компота, светлого чая без сахара и бульона.

Постепенно объем пищи доводится до 1500 мл к концу недели, количество разовой порции также постепенно возрастает (до 180 мл).

В течение недели после гастростомии не нужно принимать душ или ванну.

Гастростомическая трубка при постоянной гастростоме не извлекается до полного заживления раны.

Решение возможных проблем при гастростоме:

Закупорка гастростомы:

Если питание в трубку не проходит или вводится с усилием, то трубка засорена. Закупорку трубки можно прочистить кипяченой водой или раствором панкреатина, введя его на 1 час. Также можно применять раствор газировки (колы). Данный раствор вводится в трубку на 20 минут.

Подтекание из стомы:

Это нормальное явление если гастростома установлена недавно. В течении месяца после установки гастростома может подтекать. Необходимо изменить положение при кормлении и эта проблема может исчезнуть.
Повреждено наружное крепление трубки или ее целостность. В этом случает необходимо заменить трубку.Также трубки заменяют в соответствии со сроком эксплуатации. Чрезкожные эндоскопические трубки заменяют, примерно, раз в 1-2 года. Баллонные гастростомы меняют раз в 3-6 месяцев. (Если нет других рекомендаций врача).
Вздутие живота, нерегулярный стул (менее чем раз в 2-3 дня). Необходимо скорректировать диету. Обратиться к врачу за дополнительными рекомендациями.

Важно! В остальных случаях необходимо обратиться к врачу, так как подтекание может быть связано с серьезными причинами: инфекции, снижение моторики желудка или повышение секреции.

Изменение положения фиксатора:

Если диск фиксатора сидит слишком глубоко, немного ослабьте фиксатор, сдвинув диск относительно трубки на себя. Давление фиксатора на кожу может привести к воспалению.

Питание через гастростому

К периоду выписки (10-14 дней после операции) объем питания доводится до 2 л в сутки, количество кормлений сокращается, пища вводится с помощью воронки, присоединяемой к наружному концу трубки. Пациент обучается это делать самостоятельно или с помощью родственников.

питание через гастростому

Продукты, которые могут быть введены через гастростому: протертые супы, каши, мясные и рыбные бульоны, молоко, кефир, йогурт, фруктовые и овощные пюре, сырое яйцо, чай, компот, кисели.

Пища должна быть теплой, не горячей и не холодной.

Выпускаются также специальные смеси для энтерального питания, сбалансированные по составу питательных веществ и обогащенные витаминами и микроэлементами.

После адаптации обычно требуется 5-6 кормлений в сутки, объем одной порции 300 – 400 мл. Это так называемое болюсное питание.

Иногда болюсное питание переносится плохо, особенно тяжелыми лежачими пациентами. Тогда назначается непрерывное питание: пищевая смесь вводится медленно непрерывно с помощью специального дозатора или помпы.

Перед и после каждого кормления трубку необходимо промывать физраствором или обычной негазированной водой с помощью шприца.

Если установлена постоянная трубка, после кормления она пережимается или закрывается специальной пробкой. Конец трубки обычно прикрепляется к коже лейкопластырем или используется другой метод фиксации (поясом).

Если пациент может жевать, ему можно дать пережевать небольшую порцию пищи для получения вкусовых ощущений и усиления секреции желудка. После пережевывания пища выплевывается.

При появлении мацерации (мокнутия) кожи вокруг свища, она обрабатывается антисептиками, наносится цинковая или другая мазь, накладывается стерильная салфетка.

Строение современной гастростомической трубки

Существует множество разновидностей гастростомических трубок. Основные компоненты, из которых должна состоять трубка для удобства ее применения:

Сама трубка.
Внутренний фиксирующий блок (обычно это небольшой баллончик, наполняемый жидкостью через отдельный портал на наружном конце трубки).
Наружное фиксирующее устройство.
Антирефлюксный клапан.
Зажим.
Пробка.

Существуют виды гастростом для активных пациентов – они практически незаметны на теле и никак не ограничивают нормальную физическую активность.

Гастростомические трубки достаточно дорогие (минимальная цена начинается от 50 евро). Поэтому при отсутствии специального устройства в качестве гастростомы возможно установление обычного катетера Фолея, который устроен по тому же принципу.

Плюсы и минусы установления гастростомы

Гастростома позволяет продлить жизнь пациенту. Альтернативой гастростоме является питание через назогастральный зонд. Он может быть установлен у тяжелых больных с той же целью – обеспечение питания. Однако этот метод имеет свои недостатки:

Не может быть установлен при полной непроходимости пищевода.
При длительном нахождении зонда возможны осложнения: аспирационная пневмония, пролежни пищевода, инфекционные осложнения в области носоглотки.
Причиняет намного больше неудобств.

Гастростомия также не лишена недостатков, при длительном существовании гастростомы возможны осложнения:

Инфицирование брюшной полости.
Инфицирование кожи вокруг стомы.
Прорезывание кисетных швов.
Кровотечения.

Однако при правильном уходе функционирование гастростомы все же намного удобнее зондового питания.

Алгоритм ежедневного ухода

Уход за гастростомой в течение первых двух недель после хирургической операции должен быть особенно тщательным. Специалисты рекомендуют придерживаться четкого алгоритма действий, чтобы предотвратить проникновение болезнетворных микроорганизмов в рану:

Первым делом нужно тщательно вымыть руки с мылом, обработать их антисептиком и надеть стерильные перчатки.
Следует плавными движениями открыть диск, который отвечает за фиксацию гастростомы, чтобы немного ослабить его. Необходимо следить за тем, чтобы предохранительный элемент (зажим) не менял своего места положения.
С помощью кипяченой воды нужно очистить кожный покров вокруг стомы и под ней. Эту рекомендуется проводить утром и вечером.
Зонд гастростомы нужно плавно провернуть на 180 градусов. Благодаря этому можно избежать прилипания медицинского изделия к тканям.
После каждого введения пищи и медикаментозных средств зонд следует тщательно промывать, используя для этого чистую кипяченую воду.

В период ухода за стомой рекомендуется отказаться от применения гелей и кремов, так как существует большая вероятность повреждения гастростомы. Лучше всего отдать предпочтение антисептическому раствору Полигексанид.